Диссертация (1139696), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Оказалось, что все методики обеспечиваютприблизительноодинаковуючастотунаступленияспондилодезаипослеоперационных осложнений. В то же время при выполнении ALIFдостовернолучшерезультаты восстановлениявысотымежтеловогопространства, при выполнении TLIF – лучше результаты по шкалеOswestry, а при выполнении PLIF – достоверно наибольшая кровопотеря.Похожие данные были получены С.К.Макировым [99]. Несмотря напредпринятую им попытку дифференцированного применения оперативныхвмешательств в зависимости от степени уменьшения высоты межтеловогопространства, достигнутые результаты лечения при всех описанных им33степенях нестабильности не имели достоверных статистических различий –отличия по шкале SF-36 через год после оперативного вмешательстваколебались в диапазоне от 2,39 до 4,98 %.Приоритетнымпрактикеявляетсянаправлениемприменениевмировойконцепциивертебрологическойминимально-инвазивныхтехнологий в хирургии позвоночника.
Ее использование дает возможностьранней активизации больных, быстрого возвращения их к активной жизни[8,32,50,64,73,85, 146,152,173,217,238,260,261,326,345,364,399,435,497].К преимуществам такого подхода относятся:- снижение кровопотери;- уменьшение интраоперационной травмы;- ранняя активизация пациента;- снижение выраженности послеоперационных болей;- клинико-экономические преимущества, обусловленные в первуюочередь укорочением пребывания в стационаре [178].Следует упомянуть наблюдение А.Herno с соавт.
[307], которыеобнаружили, что на клиническую эффективность большое влияниеоказывает не столько степень декомпрессии, а сколько субъективнаяудовлетворенность пациентов результатами лечения. Этим может бытьобъяснена высокая эффективность малоинвазивных доступов, при которыхвыполнениеширокойдекомпрессиизатруднительно,однакомалаятравматичность операции и меньшая частота ятрогенных осложненийпозволяют пациентам сказать, что они удовлетворены результатами.Многочисленные клинические и биомеханические исследования,выполненные в конце ХХ – начале XXI века, показали, что послеспондилодеза на одном и более уровнях, внутридисковое давление инагрузка на фасеточные суставы в смежных позвоночно-двигательныхсегментахзначительновозрастает.Исследователиотметили,чтопротяженность спондилодеза имеет высокую корреляцию с частотойпоражения смежных сегментов [282,339].
Ряд авторов на основании этих34данных пришли к выводу, что спондилодез является фактором рискаразвития «синдрома смежного диска» [54,100,103, 355,393]. До сих порведутся исследования, направленные на разработку операционных методикс целью снижения вероятности развития «синдрома смежного диска» послеоперативного лечения, включая профилактическую интерламинарнуюстабилизацию смежных уровней в момент выполнения первичногоспондилодеза [2693, 337,344].
Вместе с тем, существует мнение, чтосиндром смежного диска в первую очередь зависит не от хирургическойметодики, а от характера течения остеохондроза [436]. Другими словами, вмедицинском сообществе есть подозрение, что синдром смежного дискаявляется пространственно-временным итогом дегенеративного пораженияпозвоночника как такового, а не результатом оперативного вмешательства.Хирургическоелечениеостеохондрозапозвоночникаможетприводить к результату, для обозначения которого в свое время был введентермин «синдром неудачной операции на позвоночнике». Данный терминобъединяет все состояния, при которых после операции пациентыпродолжают страдать от боли в спине [98,131,149,245,268,363,461]. Егоуникальность состоит в том, что причину и природу болевого синдрома невсегда удается выяснить [203].
Наряду с коррекцией патологическихизменений в одном функционально-анатомическом сегменте не следуетупускатьизвниманияфункциональныхвзаимосвязьнарушенийисмежныхсочетанностьструктурно-функционально-анатомическихкомплексов.Поданнымразныхавторовчастота«синдроманеудачнооперированного позвоночника» варьирует в диапазоне от 15 до 40 %[20,96,182,276,316,355,484]. H.R.Casser [218] отмечает, что успешноеоперативноелечениеповторногообразованияданногосиндромагрыжевоголимитировановыпячиваниясслучаямисопутствующейкомпрессией корешков.
Для купирования послеоперационных болейприменяют широкий арсенал консервативных методик, включая лечебную35физкультуру,медикаментозноелечение,инвазивныепроцедуры,стимуляцию спинного мозга и даже психологическую реабилитацию[182,218,484]. Остается открытым вопрос о проведении ревизионныхоперативных вмешательств при «синдроме неудачно оперированногопозвоночника», с наличием патологических изменений в комплексесмежных анатомо-функциональных комплексов [55].Таким образом, можно сделать вывод, что хирургические методы итехнологии лечения патологии позвоночно-двигательного сегмента припоясничном остеохондрозе находятся на высоком технологическом уровнеи хорошо отработаны.
Однако при всем их многообразии выборконкретного вмешательства в каждом клиническом случае затруднен ввидунеоднозначности рекомендованных показаний, которые носят зачастуюпротиворечивый и даже взаимоисключающий характер.Сегодня виды хирургических вмешательств, выбор фиксирующихсистем зависят, прежде всего, от опыта хирурга и владения теми или инымитехниками. При этом выбор хирургической тактики практически не зависитот характера и стадии конкретной патологии, то есть не носитперсонифицированный характер, что связано с отсутствием общепринятыхстандартов и алгоритмов диагностики.В целом вышеизложенное свидетельствует о том, что требуетсявыработка рационального подхода к хирургическому лечению больных,длительно страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниямипозвоночника, у которых методы консервативного лечения оказалисьнеэффективны.1.2.
Синдром крестцово-подвздошного сустава.Еще в начале прошлого века ряд авторов (Goldthwait,1905; Brooke,1928) обратили внимание на сложную анатомическую связь междукрестцом, подвздошными костями и поясничным отделом позвоночника.Крестцово-подвздошныйсустав,егосвязочныйаппаратинижнепоясничный отдел позвоночника даже иннервируются из одних и тех36же поясничных сегментов спинного мозга. Исследователи предположили,что в основе патологической осанки или нарушении функции поясничногоотдела всегда лежит патология крестцово-подвздошных суставов.С этого времени в литературе постоянно появлялись публикации, вкоторых авторы отмечали, что ограничение подвижности крестцовоподвздошных суставов лежит в основе дисфункции пояснично-крестцовогоотдела позвоночника и в значительной мере способствует появлениюишиалгических и люмбалгических синдромов [91,171,256,258,371,379,445].Появление локальных болей в области крестцово-подвздошныхсуставов отмечено в 50-60 % случаев; другие авторы в своих исследованияхуказывают на большую частоту проявлений боли в паховой области, считаяэто типичным для данной патологии.
Многими авторами отмечаетсяполиморфная клиническая картина. Возникновение болей иррадиирующегохарактера одновременно может проявится в ягодицах, паховой области, попередней поверхности бедер, икроножных мышцах [296,347,360,378].При длительном течении болей следует обращать внимание на травмув анамнезе, затруднения при ходьбе, а также наличие псевдокорешковогосиндрома, исходящего из крестцово-подвздошных суставов. Боль можетбыть обусловлена патологическими изменениями в любой части суставнойструктуры, что затрудняет топическую диагностику патологии.Одной из причин болей в крестцово-подвздошном отделе являютсяпроцессы, происходящие в этом суставе под влиянием механическихфакторов, нарушений гормональной регуляции и возрастных изменений[91,256, 258]. Патологические изменения в крестцово-подвздошныхсочленениях у ряда авторов получило название «синдром крестцовоподвздошного сустава».
Однако в течение длительного времени рольпатологии крестцово-подвздошного сочленения в болевых синдромахнижней части спины оставалась неясной. В конце ХХ века роль крестцовоподвздошного сустава в формировании болевого синдрома в нижней частиспины ставилась под сомнение или считалась незначительной [252,401].37J.Y.Maigne c соавт. [372] доказали, что у 13 % пациентов, предъявляющихжалобы на боль в нижней части спины, источником боли являлиськрестцово-подвздошные суставы.
Постепенное накопление фактическогоматериала и клинического опыта уже в первой четверти XX века помоглоустановить, что почти у трети пациентов, предъявляющих жалобы на боль внижней части спины, боль провоцируется именно патологическимиизменениями в данных полусуставах [423].В связи с тем, что иннервация данной области осуществляетсясегментами спинного мозга, клиника может быть разнообразна. Поражениеверхней трети КПС вызывает иррадиацию боли до подколенной областии/или пяточной области с латеральной стороны [241]. Считается, чтоаналогичные клинические проявления затрудняют распознавание патологиив крестцово-подвздошном суставе, поэтому все лечебные манипуляциинеобоснованно направляют на поясничный отдел позвоночника.С конца прошлого века и до настоящего времени большинствоавторовпризнаютпонятие«функциональногоблока»крестцово-подвздошного сустава, понимая под этим ограничение его подвижности впределах анатомо-физиологических границ [138,142,171,360].Особое внимание в литературе уделяется состоянию связочногоаппарата КПС.
Состояние гипермобильности в суставе может являтьсяпричиной постоянного болевого синдрома в области тазового пояса инижнепоясничного отдела позвоночника, а причиной до 10% случаевлюмбоишалгий является недостаточность связочного аппарата [181,253].Еще П.К.Анохин с соавт. [18] предложили использовать «правилокомпенсации», которое гласит, что функциональные резервы включаютсятолько в условиях нарушения функций основных физиологическихмеханизмов,ответственныхзаданнуюфункцию.Данноеправилоприменимо и к опорно-двигательному аппарату.
Так, дисфункция впределах одного сустава ведет к нарушению всей биомеханической цепи,компенсаторно нагружая соседние суставные звенья. Далее нарушенная38функция физиологического движения ведет к деформации суставов, чтонеобратимо приводит к нарушению биомеханики движений [24].Современныеисследованиятакжеподтверждаютналичиефункциональной связи между крестцово-подвздошным сочленением ипозвоночником, а также доказывают непосредственную вовлеченностьданного сустава в формирование болевого синдрома в поясничной области[172,189,295,398]. O.G.Illeez с соавт. [315] при обследовании 700 пациентовобнаружили,чтоприналичиидобавочногопозвонкавероятностьвозникновения боли в пояснице, обусловленная дисфункцией крестцовоподвздошного сустава, почти в 2 раза выше, чем у людей с нормальнымпозвоночником.Диагностика синдрома крестцово-подвздошного сустава сопряжена сопределенными трудностями, однако, по мнению R.F.Rashbaum c соавт.[423], тщательная оценка локализации боли и проведение провокационныхтестов помогают правильно установить источник боли и установитьдиагноз.
Однако исследование, поведенное M. Soleimanifar c соавт. [446],подвергает данное утверждение сомнению. По их наблюдениям, врезультате применения методов описательной статистики к выявленнойчастоте пальпаторно-болевых проб (при сгибании сидя, сгибании стоя,сгибанииколенныхсуставоввположениилежа,тестGillet)ипровокационных тестов (FABER, задний сдвиг, отведение с преодолениемсопротивления) при поражении крестцово-подвздошного сустава у 50пациентов в возрасте от 20 до 65 лет не было выявлено связи междуположительными пробами и тестами.Международнаяассоциацияполечениюболи(InternationalAssociation Society for the Study of Pain – IASP) в 1994 году рекомендоваладля верификации вовлеченности крестцово-подвздошного сустава вформирование болевого синдрома нижней части спины использоватьследующие диагностические критерии [383]:1. Болезненность в области КПС;392.
Нагрузочные клинические тесты провоцируют боль в КПС;3. Инфильтрационная анестезия КПС, подозреваемого в формированииболевого синдрома, полностью устраняет боль в нижней части спины.При выполнении провокационных клинических тестов практическиневозможно точно определить, какие структуры подвергаются повышеннойнагрузке. Даже подвздошно-поясничная связка или грушевидная мышцамогут быть источниками боли, поскольку они функционально связаны сэтим суставом. Вследствие этого бывает сложно определить, является либоль внутрисуставной или источником ее являются связки капсулы сустава[196, 372,454,466,487].«Тест давления на бедро» представляет собой осевую нагрузку набедро при согнутом на 90° тазобедренном суставе с одновременнойфиксациейкрестца;ипсилатеральномприегоосуществлениикрестцово-подвздошномпроисходитсуставе[298].сдвигЭтавпробаобладает высокой чувствительностью (88 %) и специфичностью (69 %) скоэффициентом правдоподобия 2,8 [349].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
