Диссертация (1139696), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Исходя из анатомических особенностей иннервацииКПС, сдавливание корешков предположить очень трудно. Неврологическиепроявления лишь имитируют корешковый синдром, являясь по сутипсевдокорешковымсиндромом.Болевыесиндромытазовогопоясаявляются самостоятельной и очень важной проблемой, которая висточниках литературы выделена в отдельную группу. Посколькукрестцово-подвздошный сустав является основным в биомеханике таза,только восстановление физиологических движений будет способствоватьхорошим результатам лечения за счет уменьшения или исчезновенияболевых синдромов в области тазового пояса и пояса нижних конечностей[172,189, 193,314,385,485]. До сих пор остается недооцененной рольлучевых методов диагностики дислокационного синдрома КПС. Исходя изразнообразия методов лечения данного синдрома, остаются нерешеннымивопросы четкого понимания проблемы и роли КПС в возникновениидлительных болевых синдромов при сочетанной ортопедической патологии.1.3.
Коксартроз.Коксартроз – наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза [5,30,78,82,452]. Заболевание характеризуется прогрессирующим нарушениемфункциитазобедренногосустававплотьдополнойеепотери[28,59,123,192,231, 417]. При этом остеоартроз, по данным G.R.Fogel иS.I.Esses [275], является самым распространенным заболеванием опорнодвигательной системы среди пожилого населения. Рентгенологически теили иные признаки коксартроза встречаются у 27 % людей в возрасте 45 лети старше.
Заболевание занимает второе место среди основных причинфункциональной недостаточности среди пожилых людей после заболеванийсердца[127,411,453,495].Коксартрозтакжеявляетсянаиболеераспространенным заболеванием опорно-двигательной системы и частойпричиной инвалидности в старшем и пожилом возрасте [188,242]. Чащевсего встречается первичный (идиопатический) коксартроз. Однако не у46всех пациентов с рентгенологическими признаками коксартроза имеютместо клинические симптомы заболевания.
По данным R.C.Lawrence ссоавт. [352], в возрасте 45 лет заболевание проявляется клинически только у9,2 % людей, в то время как бессимптомный коксартроз имеют в этом жевозрасте 17,8 %. Автор указывает, что определить прогностическуюзначимостьбессимптомногококсартрозавнастоящеевремянепредставляется возможным.J.Y.Lazennec с соавт. [353] считают, что тазобедренный сустав играетважнейшую роль в формировании баланса позвоночника, и дегенеративныеизменениявтазобедренныхсуставахмогутвызватькаскадфункциональных, неврологических и биомеханических изменений, включаясагиттальный баланс.
На необходимость учитывать наклон, скручивание иперекос таза при оказании помощи вертебрологическим пациентамуказывали многие авторы [29,86,89,166,220,336,473].V.J.A.Verlinden с соавт. [472] указывают на влияние коксартроза, втом числе клинически себя не проявляющего, на походку и двигательныйстереотип в целом, т.е. заболевание непосредственно влияет на выше- инижерасположенные суставы уже на ранних стадиях даже несмотря наотсутствие болевого синдрома.L.A.Poultsidesссоавт.[410]предпринялипопыткуоценитьклиническую эффективность использования алгоритма диагностики длявыявления других патологий, имеющихся у пациентов с коксартрозом, сцелью повысить точность диагностики и улучить результаты лечения.Авторы отметили наличие трудностей у врачей при обращении пациентов сжалобами на боли в тазобедренных суставах, но не имеющих в нихвидимых дегенеративных изменений.
При клиническом осмотре такихпациентов обычно выявляли неспецифические жалобы и находки,диагностическая ценность которых была минимальной. В алгоритмдифференциальной диагностики были включены в том числе стрессовыйперелом шейки бедра, отрыв сухожилий отводящих мышц, синдром47грушевидной мышцы, остеит лонного сочленения, синдром КПС и т.д.Однако авторы не уделили внимания дифференциальной диагностикепациентам с грыжей межпозвоночного диска и спондилоартрозом.В настоящее время «золотым стандартом» в лечении коксартроза,сопровождающегося выраженной дисфункцией, болями и снижениемкачества жизни, является его тотальное эндопротезирование (ТЭТС),которое,однако,невсегдаприводиткожидаемымрезультатам[28,95,126,157,190,232].На сохранение боли после выполненного ТЭТС обращает вниманиеряд авторов, связывая это с различными причинами – от расшатыванияимпланта и сохраняющейся разницы в длине конечностей до влиянияпатологических изменений в других структурах опорного комплекса(прежде всего – позвоночника) в рамках концепции коксовертебральногосиндрома [52,76,126,136,137,158].
Кроме того, нельзя не учитывать, чтооперация ТЭТС в отдельных случаях сопровождается осложнениями,существенно влияющими на конечный результат [139,159,400].N.Arden с соавт. [183] в работе по выявлению предикторовклинической эффективности ТЭТС проанализировали результаты лечения72 418пациентов,которымбыловыполненоТЭТСвклиникахВеликобритании в период с 1991 по 2006 гг. Было выявлено, что основнымипредикторами клинической эффективности является степень болевогосиндрома и нарушения функции тазобедренных суставов, характер сужениясуставной щели и уровень образования пациента. Также была отмеченаположительная роль приема бисфосфанатов после операции. Индекс массытела, по их мнению, не является предиктором клинического результата, хотяи влияет на частоту реэндопротезирования.
В то же время авторы отметили,что прогностическая модель статистически несовершенна, и в нейотсутствуют еще какие-то факторы.Средифакторов,оказывающихвлияниенапоявлениеипрогрессирование патологических процессов в тазобедренном суставе,48является импиджмент-синдром, диагностике и лечению которого уделяютнедостаточно внимания [202,302,354,392].В настоящее время большинство авторов сходится во мнении онесомненнойвзаимосвязипатологиитазобедренныхсуставовипозвоночника [126,172,389,408,416,418,419,420,424,428,429].
В 1983 г.сочетание коксартроза с дегенеративно-дистрофическими изменениями впозвоночнике было описано как коксовертебральный синдром (hip-spinesyndrome), и дальнейшее рассмотрение проблемы лечения пациентов скоксартрозом будет в данной главе рассмотрено в рамках этой комплекснойпатологии.1.4. Взаимосвязь поражений опорно-двигательного комплекса.Клинический сценарий одновременного существования коксартроза идегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, или такназываемый hip-spine синдром, был впервые описан C.M.Offierski иI.MacNab в ретроспективном обзоре, опубликованном в 1983 году [396].
Врусскойлитературеданнуюпатологиюпредлагаетсяназыватькоксовертебральным синдромом [53]. C.M.Offierski и I.MacNab заостриливнимание на клинической и биомеханической связи между позвоночникомитазобедреннымисуставами.Онивыделилитривариантакоксовертебрального синдрома.Простой. Патологические изменения имеют место и в тазобедренномсуставе, и в поясничном отделе позвоночника, но к дисфункции приводиттолькоодинявныйисточник:либотазобедренныйсустав,либопозвоночник.Комплексный. Имеются сочетающиеся патологические изменения и втазобедренном суставе, и в поясничном отделе позвоночника, ноопределить наиболее четкий источник дисфункции затруднительно, и длядальнейшейисследования.дифференцировкинеобходимывспомогательные49Вторичный. Патологические процессы взаимосвязаны и отягощаютдруг друга, например, пациент сутулится из-за нарушения сагиттальногобаланса на фоне остеоартроза тазобедренного сустава со сгибательнойконтрактурой,чтобудетпровоцироватьдегенеративныйстенозпозвоночного канала поясничного отдела позвоночника.C.M.Offierski и I.MacNab [396] выделяют также три сценариявторичного коксовертебрального синдрома:1)коксартрозкомпенсаторныйсосгибательнойпоясничныйконтрактуройгиперлордозисвязанныйвызываетснимфораминальный стеноз, чаще сегмента L3-L4;2) приводящая контрактура бедра вызывает сколиоз, вследствие чегоразвивается дегенеративный стеноз;3) деформация позвоночника компенсаторно изменяет наклон таза,что может приводить к уменьшению площади покрытия головки бедреннойкости вертлужной впадиной и, соответственно, прогрессированию артроза,особенно при диспластических предпосылках.Прогрессирование артроза тазобедренного сустава у пожилыхпациентов в связи с наклоном таза и недостаточным покрытием головкибедреннойкостивертлужнойвпадиныподтверждаетсярентгенологическими исследователями [289,391,397].В.М.Вакуленко и А.Н.Хвисюк [34,163] обратили внимание на связьмежду скоростью развития и локализацией патологических изменений впозвоночнике и тазобедренных суставах: если коксартроз развиваетсядлительно, то и дистрофические изменения в позвоночнике такжеформируются медленно, касаясь, как правило, задних структур поясничногоотдела позвоночника; чем быстрее прогрессирует коксартроз, тем быстреепроисходят патологические изменения в позвоночнике, причем чащевозникаютпатологиянестабильность.диска,диск-радикулярныеконфликтыи50По мнению H.Yoshimoto с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
