Диссертация (1139696), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Пациент в положениилежа на спине сгибает нижнюю конечность на исследуемой стороне в коленноми тазобедренном суставах с установкой стопы на медиальную поверхностьколенного сустава контрлатеральной нижней конечности. Врач стоит сбоку состороны согнутой нижней конечности, фиксирует одной рукой переднююверхнюю ость подвздошной кости на противоположной стороне, а другой –коленный сустав согнутой нижней конечности. Затем врач отводит бедропациента в сторону. У здорового пациента коленный сустав касается67горизонтальной плоскости, на которой лежит пациент. При возникновенииболи ипсилатерально (с той же стороны) тест считается положительным(рис.2.11).Рисунок 2.11 - Тест Патрика: у здорового человека колено ложится нагоризонтальную плоскость.Выраженный положительный тест Патрика будет свидетельствовать облокировании КПС, а его слабое проявление – о патологии тазобедренногосустава.4) Тест «суставной игры» в состоянии экстензии и флексии.«Суставную игру» в состоянии экстензии определяют путем мобилизацииКПС в виде вентродорсального смещения в положении лежа на животе.Врач, располагаясь сбоку от лежащего на животе пациента, согнутымипальцами одной руки захватывает снизу переднюю верхнюю ость спротивоположной стороныи, поступательносмещает ее дорсально(достигнув мышечного преднапряжения).
Затем пружинящим движениемврач встряхивает подвздошную кость в направлении вверх (рис.2.12).Рисунок 2.12- Тест «суставной игры» в состоянии экстензии.68Пальцами другой руки, расположенными на крестце рядом с заднейостьюподвздошнойкости,врачисследует,какпередаетсяэтовстряхивающее движение. В норме оно мало ощущается, а при блокированииКПС ощущается сильнее. Исследование повторяют с другой стороны исравнивают.«Суставнуюигру»всостояниифлексииподвздошнойкостиотносительно крестца определяют в положении на боку. При этом верхняянога пациента согнута и опирается коленом на плоскость кушетки.
Врачкладет верхнюю треть предплечья на гребень подвздошной кости (к областипередней верхней ости). В направлении вентрально-медиально-краниальноосуществляет легкое пружинящее давление на крыло подвздошной кости, вовремя которого дорсально «открывается» крестцово-подвздошный сустав.Большим пальцем другой руки врач улавливает движение между заднейверхней остью и крестцом (рис.2.13).Рисунок 2.13- Тест «суставной игры» в состоянии флексии.5) Диагностическая блокада КПС с местным анестетиком. БлокадуКПС проводили по следующей методике.
Пациент находится в положениилежа на здоровом боку, нижние конечности согнуты в тазобедренных иколенных суставах. Место инъекции находится латерально на 1 см отостистого отростка L5 на линии, проведенной между задней нижнейподвздошной остью и верхушкой остистого отростка L5 позвонка (рис.2.14).69Рисунок 2.14 - Лечебно-диагностическая блокада КПС.Иглу вводили несколько каудально на глубину 7-10 см в зависимостиот выраженности подкожно-жировой клетчатки и конституции пациента. Поигле в область сустава вводили не более 6 мл анестетика (новокаин 0,5 %,лидокаин 2 %). При положительном тесте диагностической блокады болевойсиндром купируется на период действия обезболивающего препарата, азатем постепенно возвращается.Тесты для тазобедренных суставов.1) Симптом Тренделенбурга. Пациента просят в положении стоясогнуть одну ногу на 90° и постоять на другой как минимум 30 секунд,чтобы наступила усталость.
В норме на стороне, лишенной опоры, таз иягодицы приподнимаются – результат сокращения контралатеральныхмышц, отводящих бедро (особенно средней ягодичной мышцы). Опусканиетаза, проявляющееся смещением ягодичной складки вниз, свидетельствует оположительном симптоме Тренделенбурга (рис.2.15).Рисунок 2.15 - Положительный симптом Тренделенбурга.702) Сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава.Наличие контрактуры выявляли в ходе рутинного клинического осмотраопорно-двигательной системы (рис.2.16).Рисунок 2.16 - Определение контрактуры тазобедренного сустава.3) Тест Томаса.
Для проведения теста пациент ложится на спинутаким образом, чтобыягодицы проецировались накрайкушетки.Исследуемое бедро остается прямым при согнутом противоположномколенном суставе. Контрлатеральное бедро максимально сгибают втазобедренном суставе – так, чтобы колено коснулось грудной клетки(рис.2.17). Невозможность удерживать исходное положение исследуемогобедра в выпрямленном положении, проявляющееся отрывом стопы от пола иневозможностью опустить бедро, даже если исследователь толкает его вниз,свидетельствует о контрактуре или о спазме мышц-сгибателей бедра,особенно m.
Iliopsoas.Рисунок 2.17- Тест Томаса. Противоположное колено прижато к груди,спина прижата к кушетке, а бедро на исследуемой стороне исследовательтолкает вниз.714)FAIR/FADIR-тестПоложениепациентана(flexion,adductionспине.Врачandinternalрасполагаетсяrotation).сбокунаконтрлатеральной стороне. Для выполнения FAIR теста одновременнопроводят максимальное сгибание, приведение и внутреннюю ротацию втазобедренном суставе с пальпацией грушевидной мышцы. Боль в ягодице вположении FAIR говорит о напряжении грушевидной мышцы, особенно еслиболезненность появляется при пальпации в области большого седалищногоотверстия. Латеральная бедренная или паховая боль с нагрузкой по оси бедрав положении FAIR говорят о бедренно-ацетабулярном импиджменте. ТестFADIR (flexion, adduction, internal rotation in extension) проводят в положениипациента лежа на спине с согнутым тазобедренным суставом на 90°.Исследователь с контрлатеральной стороны стабилизирует крестец присочетанном приведении и повороте бедра внутрь с целью выявления боли втазобедренном суставе (рис.2.18).абРисунок 2.18 - Тест FAIR (а) и тест FADIR (б).5) FABER-тест (flexion, abduction and external rotation).
Выполняюткомбинированное максимальное сгибание, отведение и наружную ротацию втазобедренном суставе. Боль, вызванная приложением силы вниз намедиальную сторону бедра в положении максимального сгибания, отведенияи наружной ротации, говорит о патологии тазобедренного суставаобследуемой нижней конечности. Положительный FABER-тест говориттакже об ограничении подвижности в передней или латеральной частикапсулы тазобедренного сустава.
Боль иррадиирующая в противоположную72ягодичную область при положительном FABER-тесте, предполагает наличиепатологии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (рис.2.19).Рисунок 2.19 - Проверка FABER-теста.При обследовании каждого пациента применяли все указанные тесты.Оценка результатов исследования в баллах легла в основу созданной намиинтегральной шкалы, подробно описанной в 4-й главе, а их интерпретация всочетании со сбором анамнеза и рутинным стандартным физикальнымобследованием позволяла оценить следующие параметры.Характер и локализация боли.Анамнез. Тщательно собранный анамнез играет большую роль дляправильной постановки диагноза. Важно выяснить время возникновения ихарактер болей, их зависимость от различных движений, появление всостоянии покоя, характер изменения в течение суток.
При спинальнойпатологииикорешковойболитщательныйсборанамнезадолженпредшествовать детальному клиническому обследованию. Информация о том,где именно пациент ощущает боль, может помочь в выявлении патологии,акцентируя внимание врача при физикальном обследовании на определеннуюлокализацию. Следует обратить внимание на боль при повседневнойактивности, на что в значительной степени нацелены специальные анкеты(шкалы-опросники), заполняемые пациентами.Функциональныетесты.Задняятазоваяипоясничнаяболинедостаточно специфичны для дифференцировки между фасеточной,73крестцово-подвздошнойитазобедреннойпатологиями.Поэтомудляопределения локализации, характера и причины возникновения болицелесообразноприменятьспециальныефункциональныетесты.Ихиспользуют для выявления боли при движении и поднятии тяжести, слабостии мышечном дисбалансе и дискоординации.
Вариантами функциональныхтестов являются приседание, спуск по лестнице или приземление послепрыжка. Например, если эти движения сопровождаются чрезмернымсгибанием в тазобедренном суставе, ротацией внутрь и приведением бедра,то результатом нарушенной биомеханики становится чрезмерный переднийнаклон таза и увеличение поясничного лордоза. Это может способствоватьпоявлению боли, источником которой являются фасеточные суставы илимышцы.
Следует обратить внимание также на боль, отмечаемую пациентомпри пальпации сухожилий, мышц и костных выступов.Боль, имеющая своей первопричиной разные анатомические области,может мимикрировать под поражение соседнего сегмента, в том числе засчет общей иннервации.
В некоторых случаях пациенты не могут четколокализовать боль самостоятельно и жалуются на боль «везде». Однакоболевой паттерн имеет определенные различия (рис.2.20).АBРисунок 2.20 - Типичная локализация боли при поражении [27,292].крестцово-подвздошного сустава (А) и фасет-синдроме (В).Фасет-синдром имеет также типичные зоны иррадиации боли (рис.2.21):- грудопоясничный переход (L1–L4);- нижняя часть спины и ягодицы (L3–S1);- наружная поверхность бедра (L2–S1);74- задняя поверхность бедра (L3–S1);- область большого вертела (L2–S1);- паховая область (L1–S1);- передняя поверхность бедра (L3–S1);- наружная поверхность голени (L3–S1);- боковая поверхность брюшной стенки (L1–L3);- стопа (L4–S1).Рисунок 2.21- Иррадиация боли при фасет-синдроме [39,256].При поясничном стенозе хорошим клиническим индикатором являетсясимптом «тележки гипермаркета»: люди с поясничным стенозом при ходьбес такой тележкой стремятся нагнуться над ней, а не держать туловище прямо.Паховая боль не характерна для этих пациентов, однако она можетприсутствовать в жалобах при вторичном фораминальном стенозе на уровнеL1 или L2 в результате латеральной грыжи диска или фасетной артропатии.Независимо от локализации боли она часто усиливается при движении, вположении стоя и уменьшается при наклоне вперед или сидя.Коксартроз часто связан с болью в паху и ягодице, хромотой,иррадиацией в область колена; эта боль связана с движениями в самомтазобедренном суставе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
