Диссертация (1139696), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В норме расстояние от точкипересечения до задних поверхностей тел позвонков по обеим линиямодинаково. Различие в длине более 2 мм говорит о нестабильностимежпозвонкового сегмента (рис. 2.33).абРисунок 2.33 - Определение ретропозиции вышележащего позвонка:линии Georges и параметры Van Akkerveeken: а) – схема; б) –рентгенография.89Таким образом можно оценить не только структурные измененияпозвоночника,ноиопределитьфункциональнуюсоставляющуюввозникновении латерального стеноза позвоночного канала поясничногоотдела позвоночника.НашаметодикапроведенияфМСКТпоясничногоотделапозвоночника.Методика была отработана при обследовании 14 пациентов свертеброгенными болями в пояснице на мультиспиральном компьютерномтомографе Aquilion ONE 640 фирмы Toshiba.
Проводили МСКТ с объемнымсканированием в режиме «Volume lumbal spine» с толщиной среза 1 мм, сиспользованием оригинального приспособления из рентгеннегативногоматериала определенной формы и размеров. В ходе исследования пациентосуществлял максимально возможное сгибание (лежа на боку) и разгибаниев поясничном отделе позвоночника (лежа на спине с подложенным в областьL3-L4 валиком) (рис.2.34).Рисунок 2.34 - Приспособление и процедура выполнения фМСКТс объемным сканированием в режиме «Volume lumbal spine».90Последовательность выполнения исследования.1.
Пациента укладывают на стол томографа головой в сторону апертурыгентри на бок в положении максимального сгибания в поясничном отделепозвоночника. Далее выполняют исследование.2. Пациента укладывают в положении на спине, головой в сторонуапертуры гентри. На уровне тел L3-L4 позвонков под спину пациентаустанавливают специальное приспособление и выполняют исследование.3. Дляразметкиобластиисследованиявыполняютсканограмму.Томографирование начинают от Th12 и заканчивают на уровне S1 согласноспециальному протоколу.Томографирование проводят по протоколу (табл. 2.2):Таблица 2.2- Протокол выполнения фМСКТ поясничного отделапозвоночника.Режим томографированияобъемныйТолщина среза1 ммУгол наклона гентри0Поле исследования16 смНапряжение100 кВСила тока60 мАВремя одного оборота рентгеновской трубки0.5 секВремя сканирования9.3 секТип реконструкциикостный4.
После выполнения топограммы в сагиттальной и фронтальной проекцияхпроводят серию срезов позвонков L1- L5.915. После получения срезов выполняют мультипланарную реконструкцию ваксиальной,коронарной,сагиттальныхпроекцияхитрехмернуюреконструкцию. (рис.2.35-2.37).6.Проводятизмерениепередне-заднегоиротационногосмещенияпозвонков.Рисунок 2.35 - Функциональный блок L3-L4, L4-L5 на фМСКТ поясничнокрестцового отдела позвоночника в положении на спине (а) и на боку (б).92Рисунок 2.36 - Функциональная МСКТ пояснично-крестцового отделапозвоночника в положении сгибания на боку.
Нестабильность позвоночнодвигательных сегментов II ст. на уровне L3-L4, L4-L5, асимметрия таза (4,48мм).93Рисунок 2.37- Функциональная МСКТ пояснично-крестцового отделапозвоночника. Ротация остистого отростка L3 на 5,57 мм, угол 5,2°.Оценку взаимоотношений в ПДС поясничного отдела позвоночникапроводили, измеряя величину смещений на основе мультипланарных итрехмерной реконструкций (табл.2.3).Таблица 2.3 - Оценка степени нестабильности в ПДС.Передне-задняя нестабильность(сагиттальная плоскость)Ротационная нестабильность< 2 мм - гипермобильность2-4 мм – I степень нестабильности1-2 мм – I степень нестабильности4-6 мм – II степень нестабильности2-3 мм – II степень нестабильности> 6 мм – III степень нестабильности> 3 мм – III степень нестабильностиКомбинация передне-задней и ротационной нестабильности расцениваетсякак тяжелая степень94Для уточненного определения нестабильности в ПДС поясничногоотдела позвоночника у пациентов основной группы помимо рентгенографиидополнительновыполнялирентгенологическомклиновидностьииоценивалиисследовании,высотукаждого3DМСКТ.оценивали:позвонка,Какстепеньразмерыприлистеза,остеофитов,поясничный лордоз пояснично-крестцовый, поясничный и крестцовыйгоризонтальные углы, перекос таза, отклонение L5 от межгребневой линии,уровень наиболее выраженных дегенеративных изменений.
Сколиозомсчитали искривление более 10° по методу Cobb.Для выявления дислокаций компонентов тазового кольца, как правило,достаточнорентгенографии,однакоиспользованиеМСКТс3D-реконструкцией позволяет более точно визуализировать эти изменения и, чтоболее важно, количественно оценить величину смещений (рис.2.38).абРисунок 2.38 - 3D реконструкция таза – вид спереди (а) и сзади (б).Правосторонняя нутация.Особенно важно сопоставление на 3D изображениях взаимоотношенийструктурных компонентов комплекса «позвоночник-таз», рассматриваемогокак единая биомеханическая система, с измерением величины смещений(рис.2.39).95абРисунок 2.39 - 3D реконструкция комплекса «позвоночник-таз» вположении на спине (а) и на боку (б).Наш способ МСКТ таза и тазобедренных суставов.При коксартрозе в ходе проведения предоперационного планированияперед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (ТЭТС)оценивалибиомеханическийкомплекс«позвоночник-таз-нижниеконечности» в целом по разработанной нами методике.На компьютерном томографе Philins aqilion one 640 выполнялитопограммы без нагрузки и с осевой нагрузкой в горизонтальном положениипациента лежа на спине.
На пациента в положении лежа на спине надевалиспециальное устройство, состоящее из фиксирующих ремней, тензодатчика иопорной площадки. При помощи регулируемого натяжения ремнейустанавливали осевую нагрузку, соответствующую массе тела пациента.Сканограмму в сагиттальной и фронтальной плоскостях выполнялиодномоментно (рис. 2.40).96Рисунок 2.40 - Выполнение топограмм на МСКТ.Топографирование проводили по протоколу (табл.2.5):Таблица 2.5- Протокол выполнения топограмм на МСКТ.Режим томографированияУгол наклона гентриНапряжениеСила токаВремя одного оборота рентгеновской трубкиВремя сканированияТип реконструкцииплоскостной0120 квт60 мА0.5 сек9.3 секкостныйДалее в компьютерном визуализаторе выставляли линии разметкиизображения.
Через середину лонного сочленения проводили вертикальную97линию, к которой выстраивали перпендикуляры в виде горизонтальныхлиний по верхним границам крыльев подвздошных костей и ветвей лонныхкостейс обеихсторон.Асимметричностьинесовпадениелинийсвидетельствует о дислокации или сдвиге за счет переднего поворотаполовины таза с заинтересованной стороны. Несоответствие и асимметриюможновыявитьтакже,дополнительнопроводясправаислеваперпендикуляры по нижним краям седалищных бугров. Используятопограммы, можно определить точную разницу положения костныхориентиров в миллиметрах.На приведенном примере (рис.2.41) результаты, полученные привыполнении без нагрузки, свидетельствуют об ассиметрии крыльевподвздошных костей на 5,2 мм., а также ассиметрии расположения ветвейлонных костей на 5,6 мм.
Это объективно доказывает положение нутации(поворот половины таза вперед и вниз) заинтересованной стороны.Рисунок 2.41 - Топограмма без нагрузки: асимметрия крыльевподвздошных и ветвей лонных костей.При выполнении у того же пациента топограмм с нагрузкой (рис.2.42)произошло уменьшение ассиметрии расположения крыльев подвздошных98костей на 1,2 мм и ветвей лонных костей на 1,4 мм, что свидетельствует оконтрнутации (поворот назад и вверх) половины таза контрлатеральной,незаинтересованной, стороны.
Это объективно подтверждает изменениевзаимоотношенийвКПСввидефункциональногоблокаилиилиосакрального сдвига при ССФТ.Рисунок 2.42 - Топограмма с нагрузкой: уменьшение асимметриикрыльев подвздошных и ветвей лонных костей.На предложенные нами методики получены патенты РФ:-способтомографическойфункциональнойдиагностикимультиспиральнойнестабильностикомпьютерно-поясничногоотделапозвоночника (патент № 2672931 от 21.11.2018 г);- способ предоперационного планирования хирургического лечения упациентов с сочетанной патологией тазобедренных, коленных суставов ипоясничного отдела позвоночника (патент № 2651056 от 18 апреля 2018 г)(рис.2.43).99Рисунок 2.43 - Патенты на фМСКТ и топографию.2.4. Контроль и оценка результатов.Для каждого из компонентов СФТ известны специальные шкалыоценки. Они в большинстве случаев представляют из себя анкеты, которыепациент заполняет или самостоятельно, или вместе с врачом. Однако несуществует общей интегральной шкалы, способной, базируясь на тех жепринципах опроса, дать представление о состоянии СФТ как единогокомплекса.