Диссертация (1139696), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В лечении 479 пациентов применены нашиметодикикомплексногообследованияилеченияснаправленнымобследованием и учетом патологических изменений всех компонентов«структурно-функциональной триады». Эти пациенты составили основнуюгруппу наблюдения.Методики исследования.В работе применены следующие методики.Обследование пациентов – физикальное и лабораторное обследование,рентгенография,компьютернаятомография,магнитно-резонанснаятомография, топография, фотометрия, анкетирование с использованиемизвестных шкал оценки и разработанной нами и интегральной шкалы.Разработаны и запатентованы две оригинальные методики обследования –функциональная МСКТ позвоночника (2016) и топография как способпредоперационного планирования (2017).Лечение пациентов – декомпрессивные и стабилизирующие операциина позвоночнике, тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов(ТЭТС), мануальная терапия, блокады, радиочастотная денервация, массаж,физиотерапия,лечебнаяфизкультураидругиереабилитационныемероприятия.
В лечении пациентов основной группы использованыразработанные диагностический и лечебный алгоритмы, отражающиекомплексный подход к лечению пациентов с ССФТ.58Прочие методы – применение системы математических расчетов,изучение медицинской архивной документации, анализ литературныхисточников, статистический анализ полученных результатов.Срок наблюдения пациентов – не менее 1 года после завершениялечения; обязательные визиты – 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1 год.2.2. Общая характеристика пациентов.В контрольную группу («К») вошли 279 человек в возрасте от 45 до 79лет (средний возраст 65,4 ± 3,8 лет). Из них мужчин – 100 человек (35,8 %),женщин – 179 человек (64,2 %). В основную группу вошли 479 человек ввозрасте от 47 до 81 года (средний возраст 61,9 ± 3,5 лет).
Из них мужчин172 человека (35,9 %), женщин – 307 человек (64,1 %) (табл. 2.1).Таблица 2.1- Возраст пациентов согласно критериям ВОЗ (2018).Возраст Возрастной Контрольная(лет) периодгруппа (чел)18-44Молодость --45-60Среднийвозраст76Пожилойвозраст15861-7576-90-М – 23(27,3 %) Ж – 53М – 60(56,6 %) Ж – 98Старческий 45М – 17возраст(16,1 %) Ж – 28Свыше Долгожитель-90ВСЕГО279Основная группа Всего (чел)(чел)140-М – 52(29,2 %) Ж – 88263М – 96216М – 75(28,5 %) Ж – 141421М – 156(54,9 %) Ж – 167 (55,5 %) Ж – 26576М – 24121М – 41(15,9 %) Ж – 52(16,0 %) Ж – 80----М – 100 479М – 172 758М – 272(100 %) Ж – 179 (100 %) Ж – 307 (100 %) Ж – 48659Таким образом, группы были сопоставимы по полу и возрасту, причемнаибольшее количество пациентов (421 человек) обратилось за медицинскойпомощью в пожилом возрасте (61-75 лет) – их доля составила 55,5 % (рис.2.1,2.2).100%90%457612115826342180%70%60%50%40%30%20%10%140216Основная группаВсего76Старческий возраст (7690 лет)Пожилой возраст (61-75лет)0%Рисунок 2.1- Возраст пациентов100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%179307100172КонтрольнаягруппаОсновная группаЖенщиныМужчиныРисунок 2.2- Пол пациентов2.3.
Обследование пациентов.2.3.1. Клиническое обследование.Определение причины поясничной боли – сложная диагностическаязадача,учитывая,чтоубольшинствапациентовонаявляетсянеспецифической и может быть вызвана патологическими изменениями всмежных областях (туловище, таз, конечности) за счет функциональныхвзаимосвязей между мышцами и связками нижних конечностей и спины,тораколюмбальнымифасциями,межпозвоночными дисками.дугоотростчатымисуставамии60Дляфизикальногообследованияпозвоночникаиспользовали15клинико-функциональных маркеров – по 5 для каждого компонента триады«позвоночник – крестцово-подвздошные суставы – тазобедренные суставы»,которые, по нашему мнению, не должны использоваться обособленно, аимеют диагностическое значение при применении в комплексе.Были выделены следующие клинико-функциональные маркеры.Тесты для позвоночника.1) Неврологический дефицит.
Неврологический дефицит считалсяналичествующим при одновременном выявлении трех и более из пяти нижеперечисленныхнарушениясимптомов:чувствительностисимптомпоЛасега,корешковомусимптомтипу,Вассермана,положительныесухожильные рефлексы, положительный провокационный тест.Тест поднятия прямой ноги (симптом Ласега) согласно даннымлитературы имеет высокую чувствительность (85 %) и специфичность (52 %)(рис.2.3).АБРисунок 2.3- Симптом Ласега: а – слева; б – справа.Провокационный тест имеет очень высокую надежность. Он помогаетвыявить радикулопатии вследствие грыжи межпозвоночного диска.
Длявыполнения теста пациент из положения сидя максимально наклоняется впередс небольшой помощью врача и полностью разгибает в ногу в коленном суставесо стопой в положении дорсифлексии – при положительном тесте пациент в61этот момент испытывает боль в поясничной области, причем симптомыуменьшаются при разгибании в шейном отделе позвоночника и подошвенномсгибании стопы.
Данный тест также выявляет подвижность нервов впозвоночном канале и межпозвоночных отверстиях и имеет высокуюнадежность (0,83–0,89) у пациентов с болью в нижней конечности илипоясничной болью (рис.2.4).Рисунок 2.4- Проверка подвижности нерва в положении сидя с наклономвперед. Максимальное сгибание в позвоночнике в сочетании с нагрузкой,разгибанием в коленном суставе и дорсифлексией стопы приводит кнатяжению спинного мозга и спинномозговых нервов в поясничнокрестцовом отделе (слева). Ослабление корешковых симптомов в данномположении после разгибания в шейном отделе или подошвенном сгибаниистопы говорит о чрезмерном натяжении нервов (справа).2) Нарушения кривизны поясничного отдела позвоночника:гиперлордоз,гиполордоз,сколиотическаядеформация,нарушениевзаиморасположения остистых отростков.
Признак выявляется во времяосмотра пациента. Для лучшей визуализации и измерения величиныотклонений от нормы на костные ориентиры наносят метки (рис.2.5).62Рисунок 2.5- Нарушение кривизны поясничного отдела позвоночника.3)Экстензионныйизометрическийтестспреодолениемдополнительного сопротивления. Тест позволяет оценить силу мышц спиныи нижних конечностей.
Для проведения теста пациент ложится на живот наровную поверхность с выпрямленными ногами, кисти рук на затылке, локтиво фронтальной плоскости. Для удобства пациента и уменьшенияпоясничного лордоза под живот подкладывается небольшой валик. Врачстановится сбоку на уровне бедер пациента, производит фиксацию таза. Втаком положении пациент пытается разогнуть выпрямленные нижниеконечности назад. При проведении теста с дополнительным сопротивлениемврач располагает вторую руку на задней поверхности бедер пациента,противодействуя разгибанию. В норме положение экстензии должноудерживаться в течение 20 секунд.
Слабость мышц задней поверхностибедер с разных сторон (положительный тест) проявляется усилениемгрудного кифоза и сглаженностью поясничного лордоза (рис.2.6).Рисунок 2.6- Экстензионный тест.634)Квадрантныйтест(quadranttest)определяетсостояниедугоотростчатых суставов путем одновременного поясничного разгибания,ротации и бокового сгибания туловища ипсилатерально (рис.2.7).Рисунок 2.7- Квадрантный тест.В этом положении усиливается нагрузка на дугоотростчатые суставы,находящиесяподспинномозговыедействиемнервы.компрессии,Появлениеболиирасположенныеможетбытьрядомобусловленосдавлением спинномозговых нервов из-за сужения межпозвонковогоотверстия при наличии остеофитов, грыжи диска или другой патологии. Больв спине при описанном выше движении очень часто сочеталась сболезненностью при пальпации в проекции широкой фасции бедра.Наличие болезненностив областибольшоговертела на фонеположительного квадрантного теста можно расценивать как клиническийпризнак выраженного стеноза позвоночного канала в поясничном отделепозвоночника [368].5)Нейрогеннаяперемежающаясяхромота.Длясиндроманейрогенной перемежающейся хромоты (СНПХ) характерно возникновениеи/или усиление симптоматики в вертикальном положении стоя или сидя, в64большей степени – при ходьбе и разгибании в поясничном отделепозвоночника.Постуральный компонент боли при стенозе позвоночного каналапоясничногоотделапозвоночникаобусловленизменениемегоанатомических параметров, возникающем при движении.
При разгибанииплощадь и сагиттальный размер канала уменьшаются, а во время сгибания –увеличиваются. Причиной СНПХ является ротация при движении впозвоночно-двигательном сегменте, приводящая к уменьшению просветауже стенозированного позвоночного канала и ухудшению кровоснабженияспинного мозга и его корешков, что особенно ярко проявляется на фонемногоуровневого поражения.Патогномоничным симптомом, подтверждающим наличие СНПХ,являетсяуменьшение боли при наклоне туловища вперед, однаконеобходима дифференциальная диагностика с перемежающейся хромотойсосудистого генеза.
Для последней характерны отсутствие связи с позой,положением позвоночника, возникновением и/или усилением боли ислабости в пояснице и нижних конечностях при выполнении велосипеднойпробы или тредмил-теста. Распространение боли происходит только на бедроили голень, тогда как при нейрогенной хромоте она распространяется отягодицы до стопы.Тесты для крестцово-подвздошного сустава (КПС).1) Тест давления на бедро в сочетании с пальпацией заднейкрестцово-подвздошной связки.
Тест представляет собой осевую нагрузку набедро при согнутом на 90° тазобедренном суставе с одновременнойфиксацией крестца (рис.2.8).65Рисунок 2.8-Тест давления на бедро.Привыполнениитестапроисходитсдвигвипсилатеральномкрестцово-подвздошном суставе, и в результате напряжения подвздошнокрестцовых связок в области крестца возникают болевые ощущения. Тестдавления на бедро имеет наивысшую чувствительность (88 %) испецифичность (69 %) из всех тестов, оценивающих состояние крестцовоподвздошногосустава.Вевропейскихклиническихрекомендацияхсообщается о применении пальпации в области задней крестцовоподвздошной связки в каудальном направлении ближе к задним верхнимподвздошным остям для выявления опоясывающей тазовой боли идиагностики крестцово-подвздошной патологии.2) Тест открытия/закрытия (симптом Стоддарта). Болезненностьпри сдавлении передних частей гребней подвздошных костей в сторонусредней линии в положении пациента лежа на спине или на боку (рис.2.9) –тест открытия, т.к.
это движение увеличивает суставные промежутки вкрестцово-подвздошных сочленениях. Противоположный по направленноститест закрытия характеризуется болезненностью при давлении на гребниподвздошных костей в стороны и вниз в положении больного на спине(рис.2.10).66АБРисунок 2.9 - А. Тест открытия, выполняемый в положении лежа на спине(А) и на боку (Б).Рисунок 2.10 - Тест закрытия.Привыполнениидиагностическихприемов,следуетизбегатьдвижений в поясничном отделе позвоночника, так как они могут привести кошибочному выводу о подвижности в КПС.3) Тест Патрика, или проба на гиперабдукцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
