Диссертация (1139696), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Выраженное отклонение тазобедренных, коленныхи/или голеностопных суставов от вертикальной оси в момент приседаниясвидетельствовало о вовлечении позвоночника и КПС в патологическийпроцесс (рис.2.27).абРисунок 2.27- Приседание: а – нормальное положение конечностей;б – отклонение от вертикальной оси.Неврологическая симптоматика и функциональное состояниемиотомов L4, L5 и S1.Симптомы натяжения, провокационные тесты со сгибанием, ослаблениетыльного и подошвенного сгибания голеностопных суставов, затруднениеходьбы на цыпочках свидетельствует о поражении поясничного отделапозвоночника.Боль в области мышечно-сухожильных переходов часто сочеталась сналичием неврологической симптоматики в соответствующих миотомах.Производилитакжеоценкутактильнойитемпературнойчувствительности по дерматомам (анестезия, гипестезия, парестезия,82гиперестезия).
Со слов пациента выясняли функциональное состояниеорганов малого таза.2.3.2. Инструментальная диагностика.Рентгенологическое обследование.Всемпациентамрутинновыполнялосьрентгенологическоеисследование тазобедренных суставов, крестцово-подвздошных суставов ипоясничного отдела позвоночника. Для уменьшения лучевой нагрузки напациентов мы старались получить рентгенологическую картину крестцовоподвздошных суставов и тазобедренных суставов на одном снимке.Спомощьюрентгенограммпоясничногоотделапозвоночникаопределяли степень вовлеченности позвоночника в дегенеративный процесс,выявляясклероззамыкательныхпластин,функциональныеблоки,дегенеративный спондилолистез, снижение межтелового пространства. Порентгенограммам КПС выявляли асимметрию таза, илеосакральный сдвиг,парциальный блок (рис.2.28).Рисунок 2.28 - Рентгенологическое обследование позвоночника –дегенеративный спондилолистез.Длявыявлениярентгенограммынестабильностипоясничногоотделавыполнялипозвоночника.функциональныеС.К.Макиров(2006) указывает, что смещение тел позвонков более чем на 2 мм, выявленное83при функциональном исследовании, указывает на нестабильность поясничногоотдела позвоночника.
С помощью функциональной рентгенографии намитакже были подтверждены эти наблюдения и установлено, что ограничениеподвижностипоясничногоотделапозвоночниказасчеттоническогонапряжения мышц может сочетаться с увеличением межпозвонковойподвижности. Такая ситуация наблюдалась в сегменте L4-L5 у 32 пациентов свыявленной нестабильностью (рис.2.29).Рисунок 2.2 -. Нестабильность поясничного отдела позвоночника нафункциональных рентгенограммах: а - ротация остистых отростков L3, L4, L5;б – сгибание (ретроспондилолистез L3, антеспондилолистез L4); в –разгибание (ретроспондилолистез L3, антеспондилолистез L4,функциональный блок L3-L4, L4-L5).На стандартных рентгенограммах определяли также асимметрию таза(рис.2.30).Рисунок 2.30 - Асимметрия лонных костей.84Рентгенограммытазобедренныхсуставовиспользовалидляподтверждения клинически установленного диагноза «коксартроз», различнаястепень которого была выявлена у 432 пациентов основной группы (90,2%) и254 пациентов контрольной группы (91,0 %).
Также на основаниирентгенограмм выявляли импиджмент тазобедренного сустава, остеофиты,деформации головки бедра и/или вертлужной впадины, варусную иливальгусную установку (рис. 2.31).12абРисунок 2.31 - Импиджмент тазобедренного сустава:а) – пинсер-импиджмент, симптом пересечения: тень передней и заднейграниц вертлужной впадины пересекаются, разделяя ее на отрезки 1 и 2;б) кэм-импиджемент: движению мешает основание головки бедреннойкости.Оценка результатов рентгенографии легла в основу определения 15признаков (по 5 на каждый элемент комплекса «позвоночник – КПС –тазобедренные суставы»), которые оценивались в баллах и входили всистему расчета по разработанной нами интегральной шкале (см.главу 4).Магнитно-резонансная томография (МРТ).Недостатком МРТ является длительность исследования, во времякоторого пациент должен лежать строго на спине, порой испытываядискомфорт или болевые ощущения.
Кроме того, непроизвольные движенияпациента во время исследования могут привести к возникновениюартефактов, затрудняющих трактовку полученного результата. Однако85достоинства МРТ в виде его высокой информативности многократнопревышают недостатки. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани, в томчисле желтую связку, капсулы межпозвонковых суставов, межпозвонковыйдиск и т.д., что невозможно сделать при выполнении традиционнойрентгенографии.«Классическими» противопоказаниями к выполнению МРТ являютсяклаустрофобия, искусственный водитель ритма, ожирение 4-й степени,наличие ферромагнитных имплантов, однако среди наших пациентов такихне было, поэтому всем выполнили МРТ поясничного отдела позвоночника.Получали Т1- и Т2- взвешенные изображения в сагиттальной, аксиальной,фронтальной проекциях.
С помощью данного метода оценивали состояниемежпозвоночных дисков, выявляли стеноз спинномозгового канала: 233пациента в основной группе (48,6%) и 126 – в контрольной группе (45,2 %), атакжеопределялиеголокализацию(центральный,латеральный,сочетанный).Жировую дегенерацию тел позвонков (2-й тип изменений по Modic)расценивали как признак нестабильности ПДС.Состояниемежпозвонковогодискаоценивалиспомощьюклассификации, предложенной J.P.Thompson, где 1 степень – норма вдетском возрасте: однородное облако с четкими краями; 2 степень – норма увзрослых: нечеткость контуров пульпозного ядра и фиброзного кольца,неоднородная толщина гиалиновых пластинок, заострение краев телсмежных позвонков; 3 степень – фиброзное перерождение ядра, потерядемаркации между ядром и фиброзным кольцом, центральные дефекты вгиалиновых пластинах, начало формирования остеофитов; 4 степень –трещины на месте ядра, фокальные разрушения фиброзного кольца ифокальный субхондральный склероз тел смежных позвонков, остеофиты до 2мм.; 5 степень – трещины через все слои диска, диффузный остеосклероз иостеофиты более 2 мм.86Компьютерная томография (КТ).Возросшая разрешающая способность компьютерной томографиипоставило ее в ряд высокоинформативных методов исследования наряду сМРТ, однако недостатком КТ является высокая лучевая нагрузка,возрастающая по мере увеличения числа выполненных срезов, т.е.
по мереувеличения качества и повышения информативности исследования.Втожевремя,современнаямультиспиральнаякомпьютернаятомография (МСКТ) позволяет формировать 3D-модель интересующейобласти. С этой целью в сложных случаях мы использовали МСКТ дляполучения3D-моделикрестцово-подвздошногосустава,атакжетазобедренных суставов с целью планирования оперативных вмешательств.Функциональная мультиспиральная компьютерная томография(фМСКТ).Для диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента(ПДС) мы разработали и применили собственный метод фМСКТ поясничнокрестцовогоотделацеленаправленнодляпозвоночника.выявленияИсследованиепереднезаднейиприменялиротационнойнестабильности.
Проводили объемное сканирование с толщиной среза 1 мм вположении исследуемого на боку с максимальным сгибанием в поясничномотделе позвоночника, а затем в положении на спине с валиком подпоясницейнауровнемультипланарныхиL3-L4,послетрехмерныхчеговыполнялиреконструкций.построениеВизуализировалиизменения взаиморасположения костных структур ПДС поясничного отделапозвоночника, на основе чего определяли наличие нестабильности с оценкойблокированиямежпозвонковогосегментаиформированиясиндромамежпозвонковых суставов с различными степенями стеноза латеральногоотдела позвоночного канала в сочетании с патологией диска и суставносвязочного аппарата.Оценивая результаты обследования, измеряли расстояние от точкислияния дужек до центров вогнутости латеральных границ тел позвонков;87при этом широкая сторона является стороной ротации тела позвонка.
Этиориентиры использованы потому, что другие структуры позвонков,например, углы тела позвонка, часто подвержены морфологическимизменениям (например, экзостозы). Определяли признаки ротационнойнестабильности: степень отклонения остистого отростка и ножек дужекпозвонков с визуализацией суставной щели смежных позвонков в крайнихфизиологических положениях.Само по себе отклонение остистых отростков не считалось критериемротации позвонков при блокировании. О ротации свидетельствовалосочетание признаков:- локализованный боковой наклон (при измерении угла поясничногодиска между смежными плоскостями соседних поясничных позвонковопределяется сужение межпозвоночных дисков с одной стороны, чтоуказывает на инклинацию суставных отростков);- «телескопический подвывих» (нарушается конгруэнтность суставныхповерхностей в межпозвонковых суставах на стороне вогнутости, идвижение суставных отростков направлено на сближение с дальнейшимпересечением линии контура сустава на противоположной стороне).Дисконгруентность межпозвонкового сустава определяли по изменениюлинии наружного контура межпозвонкового сустава.
Дополнительноопределялипризнаки,указывающиенавозможность инклинациимежпозвонковых суставах (рис.2.32).Рисунок 2.32 - Дисконгруентность межпозвонкового сустава.в88«Подвывих»илифункциональныйблоквпоясничномотделепозвоночника представлен тремя компонентами: ротационным смещением,наклоном с образованием ―клина‖ межпозвонкового диска и смещением телавышележащего поясничного позвонка кзади (ретропозицией). Последняяобразуется в результате ротационной и переднезадней нестабильностимежпозвонкового сегмента. Для выявления этого состояния использовалилинию Georges и параметры van Akkerveeken.Линии Georges проводятся через заднюю границу тел каждого позвонка.В норме они должны пересечься или встретиться в межпозвонковомпространстве, в противном случае это является признаком ретролистеза.Параметры Van Akkerveeken определяют переднезаднюю стабильностьмежпозвонковогосегмента.Вположениисгибанияиразгибанияпоясничного отдела позвоночника проводят две линии по смежнымповерхностямсоседнихпозвонков.Онипересекаютсявточке,расположенной кзади от тел позвонков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
