Диссертация (1139696), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Большинство критериев, позволяющих оценить состояниепоясничного отдела позвоночника, не подходит для тазобедренныхсуставов, а тесты, ориентированные на оценку состояния КПС, весьмаспецифичны.В начале работы мы пытались создать такую единую шкалу, однако сучетом большого количества учитываемых в ней критериев она получаласьвесьма громоздкой и неудобной для практического использования.В связи с этим мы задались вопросом о том, каких собственнорезультатов ждет от нас пациент? Ответ на такой вопрос достаточноочевиден. Пациенту нужно достичь (сохранить, восстановить) комфортныйдля него уровень жизни вне зависимости от того, какие факторы на неговлияют.
В связи с этим в качестве основного критерия оценкиэффективности проведенного лечения мы считали именно показатель100качества жизни, который определяли по шкале EuroQol-5D (EQ-5D)[248,322,468], валидированной в виде русской версии [17].Шкала EuroQol-5D включает в себя 5 вопросов, на каждый из которыхпредлагается дать 3 варианта ответов, оцениваемых в баллах (табл.2.6).Таблица 2.6- Вопросы шкалы EuroQol-5D.ВопросыБаллыПодвижностьЯ не испытываю никаких трудностей при ходьбе1Я испытываю некоторые трудности при ходьбе2Я прикован к постели3Уход за собойЯ не испытываю никаких трудностей с мытьем или одеванием1Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием2Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться3Повседневная деятельность (работа, учеба, работа по дому, досуг)Моя привычная повседневная деятельность дается мне без труда1Моя привычная повседневная деятельность для меня несколько2затруднительнаЯ не в состоянии заниматься своей привычной повседневной3деятельностьюБоль/дискомфортЯ не испытываю боли или дискомфорта1Я испытываю небольшую боль или дискомфорт2Я испытываю сильную боль или дискомфорт3Тревога/депрессияЯ не испытываю тревоги или депрессии1Я испытываю умеренную тревогу или депрессию2Я испытываю сильную тревогу или депрессию3101Полученные ответы представлены комбинацией из 5 цифр всоответствии с баллами, в которые оценили ответы на 5 вопросов.
При этомсостояние полного здоровья (по 1 баллу при ответе на все вопросы) будетпредставленокомбинациейцифр11111,амакисмальнонеудовлетворительное состояние (по 3 балла на каждый вопрос) –комбинацией 33333.Далеедлякаждойизполученныхкомбинацийопределяютсоответствующий коэффициент (EQ-5D-индекс), значение которого указано вспециальной таблице (рис.2.44)Согласно данной таблице, оптимальное качество жизни соответствует EQ5D-индексу 1,0, а при неблагоприятном результате может приниматьотрицательные значения. Достоинством шкалы EQ-5D является возможностьоценки эффективности проведенного лечения путем сравнения EQ-5Dиндексов:- при разнице EQ-5D-индексов < 0,1 балла – эффект отсутствует;- при разнице EQ-5D-индексов от 0,1 до 0,24 балла – эффект слабый;- при разнице EQ-5D-индексов от 0,25 до 0,31 балла– эффектудовлетворительный;- при разнице EQ-5D-индексов от 0,31 балла и выше – эффект выраженный.102Рисунок 2.44- Таблица расчета EQ-5D-индексов.Отдельно определяли динамику изменений интенсивности болевогосиндрома.
Поскольку в большинстве случаев пациент не в состояниидифференцировать испытываемую им боль в зависимости от ее источника,103определяли по ВАШ максимальный уровень боли без учета ее локализации,ориентируясь на следующие показатели:0 до 5 баллов – отсутствие боли,6-35 баллов – умеренная боль;36-55 баллов – выраженная больСвыше 56 баллов – сильная и очень сильная боль.Кроме этих общих показателей через 1 год после завершающегооперативного вмешательства (что мы считали окончанием периодаактивного лечения) мы проводили у наших пациентов расчет баллов поклинико-функциональному разделу интегральной шкалы, проводяпредусмотренные этим разделом 15 тестов.
Такой подсчет отражал уже несубъективные ощущения пациента, а объективную картину, полученную врезультатеклиническогообследования.Подсчетбалловпорентгенологическому разделу шкалы считали нецелесообразным, так какпослеоперативноговмешательстварентгенологическаякартинакардинальным образом менялась, и большинство критериев становилисьпросто неопределимы, а без оперативного вмешательства существеннойдинамики рентгенологической картины быть не могло.Сравнение суммы баллов клинико-функционального раздела до началалечения и после окончания сроков наблюдения, которые в соответствии сдизайном исследования составили 1 год, определяло степень улучшенияклинико-функционального состояния пациента.2.5. Методы статистической обработки.Статистическую обработку полученного материала проводили методомопределения средних величин с использованием понятий взвешеннойсредней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения,средней ошибки средней арифметической.Определение взвешенной средней арифметической (М), проводили поформуле: М = Vp/n, где V - варианта, р - еѐ частота, n – число наблюдений,а - знак, которым принято обозначать суммирование.104Для оценки степени рассеивания вариационного ряда использовалипонятие среднего квадратического отклонения (), рассчитывая этотпоказатель по формуле: = Zd2p/п, где d - отклонение варианты от среднейарифметической.Статистическую значимость различий между показателями оценивали спомощью коэффициентов Стьюдента (t).
Предварительно рассчитывалисреднюю ошибку средней арифметической (m): m = /п. Расчеткоэффициента Стьюдента выполняли по формуле: t = (M1-M2)/(m12+m22),где М1 -более выраженная по своей величине средняя арифметическая, чемM2, а m1 и m2 – соответствующие им средние ошибки. При значении t≥2различия между показателями считали достоверными.105ГЛАВА 3. СИНДРОМ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИАДЫ.3.1.
Клиническое значение взаимосвязей в системе «позвоночникКПС-тазобедренные суставы».При дифференциальной диагностике болей в спине большинствоисследователей исходит из того, что боль имеет спинальное происхождение,т.е. ее субстратом являются либо корешки, либо структуры позвоночника. Привыявлении нарушений периферической нервной системы диагностическийпоиск расширяют на область спинного мозга, и, следовательно, такжепозвоночника. Обратные ситуации встречаются довольно редко.
Появлениеописания коксовертебрального синдрома лишь в конце ХХ века подтверждаетэтот факт. К примеру, при наличии боли в поясничной области, выявлениепатологии позвоночника (а те или иные изменения, особенно у возрастныхпациентов, обязательно имеют место!), которое можно связать с даннойсимптоматикой, обычно полностью удовлетворяет врача, и расширенныйдиагностический поиск не проводится.
В частности, не исследуютсятазобедренные суставы, особенно если до этого пациент жалоб на эту областьне предъявлял. Аналогично, при выявлении дегенеративных изменений втазобедренных суставах, отсутствии неврологического дефицита и отсутствии ванамнезе данных, свидетельствующих в пользу остеохондроза поясничногоотдела позвоночника, диагностический поиск на данный отдел не расширяют.В соответствии с такой практикой, в российской медицине термин«коксовертебральный синдром» не получил распространения и не был широкопринят врачами-клиницистами.Теми не менее, существует тесная анатомо-функциональная связьмежду поясничным отделом позвоночника, КПС и тазобедреннымисуставами, которые отмечали еще В.Д.
Чаклин и Е.А. Абальмасова [167],утверждая, что патологию в каждом из указанных отделов следуетрассматривать как фактор риска и предиктор развития дегенеративныхизменений в двух других отделах. Вместе с тем, за последующие годыпатологические изменения в указанных областях продолжали рассматривать106в основном изолированно, не руководствуясь пониманием их теснойвзаимосвязи – как в функциональном, так и в морфологическом,структурном аспекте. Даже не получивший широкого распространения вРоссии термин «коксовертебральный синдром» не включил в себя один изнеотъемлемых компонентов триады – крестцово-подвздошные суставы, атакжев большей степениакцентировал внимание не стольконаморфологических изменениях, сколько на функциональных нарушениях.С учетом этого обстоятельства.
мы считаем целесообразным дляописания патологических изменений этой области опорно-двигательнойсистемыиспользоватьтермин«СИНДРОМСТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИАДЫ» (ССФТ), содержание которого по сутисвоей близко к коксовертебральному синдрому, однако включает в себя ещеодин элемент – крестцово-подвздошный сустав, ставя его в центрразвивающихся патологических процессов в качестве главного связующегозвена триады.Рассматривая различные локальные очаги выявленных патологическихизменений, можно каждый раз убеждаться в справедливости такого подхода.Так,дисбаланстазобедренныхсуставов,развивающийсяприкоксартрозе, проявляется нарушениями походки, а также взаимодействиямышц пояса нижних конечностей. Развиваются мышечные контрактуры,появляющиеся по периметру вертлужной впадины остеофиты способствуютвозникновениюимпиджмент-синдрома.Нарушениебиомеханикитазобедренных суставов вызывает компенсаторные изменения в поясничнокрестцовой области.
Несбалансированная специфическая нагрузка напояснично-крестцовые суставы значительно расширяет область мышечногодисбаланса и приводит к достаточно быстрой декомпенсации вторичнововлеченного позвоночного сегмента и дальнейшему распространениюзаболевания, трансформирующегося не только в функциональные, но и вморфологические изменения.107КакещеоднодоказательствосуществованияССФТможнорассматривать развитие синдрома смежного диска. Среди факторов рискаданного синдрома исследователи отмечают собственно спондилодез, егопротяженность и характер течения дегенеративного поражения опорнодвигательного аппарата. Рассматривая синдром смежного диска как реакциюпозвоночно-двигательныхсегментовнаизменившуюсяи/илинеисправленную биомеханику, можно предположить, что вмешательство надругих уровнях, участвующих в биомеханическом паттерне, может снизитьвероятность его возникновения.Пониманиеструктурно-функциональнойтриадыкакединойвзаимосвязанной системы позволяет объяснить отсутствие в ряде случаевожидаемых результатов после технически безупречновыполненногоэндопротезирования тазобедренного сустава или операций на позвоночнике(«синдром неудачно оперированного позвоночника»).При синдроме неудачно оперированного позвоночника очаг боли послехирургического вмешательства сохраняется в результате неустранѐнныхнарушений в других элементах СФТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
