Диссертация (1139696), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Данную связь удалось130выявить при выполнении функциональной МСКТ. Для выполнения этогоисследования пациента просили принять положение «плода» лежа на правомбоку, т.е. согнуть поясничный отдел позвоночника и нижние конечности втазобедренных суставах и в коленях. В норме в положении «плода» ротациипозвонков не происходит. У пациентов со смешанном типом ССФТкорреляциямеждусторонойнаиболеевыраженногопоражениятазобедренных суставов и ротацией фасеточных суставов в сегментах L3-L4 иL4-L5 в сторону наиболее пораженного сустава составила 87 %.Приведенные факты подтверждают, что при ССФТ имеет местокомплексное поражение структурных элементов поясничного отделапозвоночника, КПС и тазобедренных суставов, составляющих «малыйтреугольник» опорно-двигательной системы человека, что в свою очередьвлечет за собой функциональные нарушения в каждом из этих элементов и заих пределами.
Основанием для рассматривания ССФТ в качестве единогокомплексапатологическихизмененийслужаттеснаяанатомо-физиологическая связь позвоночника, тазобедренных суставов и КПС,возникновение боли в смежных анатомических областях после лечебныхмероприятий в отношении манифестирующего анатомического сегмента,опыт расширения области хирургического вмешательства на позвоночнике сцельюпрофилактикисиндромасмежногодискаиэффективностьформирования нового двигательного стереотипа в послеоперационномпериоде. Очевидно, что данный синдром требует углубленного изучения, аметоды его диагностики и лечения должны внедряться в клиническуюпрактику для повышения эффективности системы здравоохранения.4.3. Примеры расчетов типа ССФТ.Пример № 1.
Простой спинальный тип ССФТ.Пациентка З., 64 лет, обратилась по поводу болей в поясничнойобласти, усиливающихся при ходьбе на расстояние 500 метров и более. Болиимели разлитой характер и распространялись на тазобедренные суставы,однако пациентка подчеркивала, что сначала боль возникает в пояснице и131лишь потом распространяется на тазобедренные суставы. Интенсивностьболи по ВАШ – 79 баллов.Объективно: при осмотре отмечается уплощение поясничного лордозас отклонением остистых отростков вправо от вертикальной линии.Ассиметрия крыльев подвздошных костей справа ниже на 2 см.
Ограничениедвиженийв позвоночникеповсемнаправлениям. Припальпациипозвоночника отмечались мышечный спазм и болезненность коротких мышцпоясничной области. Болезненность в области остистых отростков имежостистых промежутков L2-L5. Пальпация области больших вертеловнезначительно болезненна, больше справа. Неврологический дефицит в видесимптом Ласега положительный слева с угла 40°, гипестезия в зонахиннервации L3, L4, L5 слева.
Выпадение коленного рефлекса слева, аххиловрефлекс D>S, слабость сгибания левого бедра до 3 баллов, тыльногосгибания левой стопы до 4 баллов. Положительны экстензионныйизометрический тест с преодолением дополнительного сопротивления иквадрантный тест.
При пальпации задней длинной подвздошно-крестцовойсвязки незначительная болезненность, в том числе при одновременномдавлении на бедро. При одновременном сгибании, отведении и наружнойротации бедра умеренная болезненность в КПС справа. Пальпация областиКПС умеренно болезненная. Тесты открытия/закрытия, и суставной игрыслабоположительные справа.
При повторяющемся сгибании и разгибаниипоясничного отдела позвоночника централизации боли не отмечено.Сгибание выпрямленных нижних конечностей в тазобедренных суставах вположении лежа давали незначительную болезненность в поясничнойобласти лишь при поднятии более 70-80°. Тест Томаса положительный слева.Положительные FABER тест и тест Патрика справа. Амплитуда движенийтазобедренных суставов: слева 120° / 170° / 45°. справа 120° / 180° / 45°Походка изменена, пациентка щадит левую ногу (табл.4.4).132Таблица 4.4- Результаты клинико-функциональных тестов пациентки З.ПозвоночникКПСТазобедренные суставыпризнакБаллыпризнакБаллыНеврологическийТест давления на32дефицитбедроНарушенияТесткривизныоткрытия/закрытпоясничного22ия (симптомотделаСтоддарта)позвоночникаЭкстензионныйизометрический3 Тест Патрика3тестТест «суставнойКвадрантный тест32игры»НейрогеннаяДиагностическаяперемежающаяся30блокадахромотаИтого14Итого9признакБаллыСимптом2ТренделенбургаСгибательноприводя-щаяконтрактура0тазобедренногосуставаТест Томаса2Тест FAIR(FADIR)0Тест FABER3Итого7При радиологическом исследовании позвоночника выявлены признакидегенеративного изменения позвонков поясничного отдела в виде снижениямежтеловых промежутков L3-L4, L4-L5 и L5-S1, и формирования краевыхостеофитов на позвонках L4 и L5, замыкательные пластины указанныхпозвонков склерозированы, поясничный лордоз практически отсутствует.
Нарентгенограммах тазобедренных суставов сужение суставных щелей, большесправа, головка тазобедренной кости справа незначительно деформирована,краевой остеосклероз вертлужной впадины с обеих сторон. В крестцовоподвздошном суставе выявлен илиосакральный сдвиг справа, краевойостеосклероз в нижней части полусустава, больше справа. При выполненииМРТ поясничного области на сагиттальных срезах подтверждено снижениевысоты межтелового пространства L3-L4, L4-L5 и L5-S1; межпозвонковыедиски на указанных уровнях не визуализируются, косвенные признаки отекател позвонков L2-L5; на аксиальных срезах определяются нарушения вструктуремежпозвонковогодискаL3-L4собразованиемгрыжис133компрессией корешкового канала слева L3-L4 и сочетанного стенозаспинномозгового канала L4-L5 и L5-S1 (рис.4.4, табл.4.5).Рисунок 4.4 - Результаты базового радиологического обследованияпациентки З.Таблица 4.5 - Результаты оценки радиологического обследованияпациентки З.ПозвоночникКПСТазобедренные суставыпризнакБаллыпризнакБаллыпризнакБаллыСубхондральныйСубхондральныйСубхондральный111склерозсклерозсклерозОстеофиты2Остеофиты2Остеофиты0АсимметрияСнижениекрыльевСужениемежтелового622подвздошныхсуставной щелипространствакостейПарциальныйНестабильность60Варус/вальгус0блокАсептическийИлеосакральныйСтеноз66некроз головки0сдвигбедраИтого21 Итого11 Итого3134Суммабалловклинико-функциональногорадиологического раздела – 35, всего – 65.раздела–30,Общая сумма баллов попозвоночному компоненту СФТ – 35, что составляет 53,8 % от общей суммы;по КПС – 20 (30,8 %), по тазобедренным суставам – 10 (15,4 %).
Такимобразом, сумма баллов по позвоночному компоненту превысила сумму подругим локализациям соответственно на 23,0 % и 38,4 %, что позволяетотнести данный случай ССФТ к простому спинальному типу.Пример 2. Простой суставной тип ССФТ.Пациентка А., 59 лет, обратилась с жалобами на боли в правой ягодичнойи паховой областях с распространением на передне-внутреннюю поверхностьправого бедра, на боли в области правого тазобедренного суставаусиливающиесяпридвижении,ограничениеподвижностивправомтазобедренном суставе, хромоту, боли в поясничной области эпизодическогохарактера, с разносторонней иррадиацией в нижние конечности в вертикальномположении и ходьбе, умеренную слабость и ощущение «ватности» придлительной нагрузке, умеренные периодические боли в левой паховой областипри длительной ходьбе.Боли в правом тазобедренном суставе беспокоят длительное время около 5лет.
Одновременно появились и нарастали боли в пояснично-крестцовойобласти, которые требовали лечения у неврологов. Интенсивность по ВАШдостигает 72 балла, наибольшая интенсивность – в области тазобедренногосустава. Проводимая консервативная терапия с временным положительнымэффектом. Последние 1-1,5 года отмечает нарастание боли, связанной снагрузкой, и прогрессирование ограничения функции конечности и хромоты.Значительное снижение эффекта от консервативных методов лечения.Постоянно принимает НПВС (кетонал, найз по 1-2 таблетки в день) безощутимого эффекта.Пациентка передвигается с дополнительной опорой на трость, хромает направую нижнюю конечность. Область правого тазобедренного сустава безпризнаков видимой деформации, локальной гиперемии. Отмечается варусная и135сгибательная установка (5°) правой нижней конечности. Резко положительныйсимптом Тренделенбурга справа, слева отрицательный.
Асимметрия крыльевподвздошных костей с наклоном влево на 1 см от линии остистых отростковпояснично-крестцового перехода. Увеличение поясничного лордоза. Умереннаяболезненность в области остистых отростков и межостистых промежутков L3-L5с незначительным отклонением вправо.
Напряжение паравертебральных мышцбольшеслева.Положительныйквадрантныйтест.Болезненностьпаравертебральных точек, мышц ягодичной области и паховой складки справа,крестцовой борозды с двух сторон, больше справа. Положительные тестыПатрика, FAIR и FABER справа. Мышечная сила при выполнении тестов спреодолением напряжения справа снижена. Незначительное ограничениедвижений в поясничном отделе позвоночника по всем направлениям, сзатруднением разгибания.
Положительный тест Томаса справа. Движения вправомтазобедренномсуставеограниченыиз-заусиленияболиитугоподвижности. Объем движений в правом тазобедренном суставе: сгибание –70°, разгибание – 0°, наружная ротация – 5°, внутренняя ротация – 5°, отведение– 10°, приведение – 10°. Функциональное укорочение правой нижнейконечностина1 см.Сгибательно-приводящаяконтрактураправоготазобедренного сустава 2 степени. Объем движений в левом тазобедренномсуставе: сгибание – 110°, разгибание – 10°, наружная ротация – 15°, внутренняяротация – 10°, отведение – 10°, приведение – 20°. Симптом Патрика резкоположительный справа. Сосудистых расстройств в дистальных отделах нижнихконечностей нет. Гипотрофия мышц бедра и голени справа на 0,5 см.Симптом Ласега ложноположительный справа 70° ввиду ограничениясгибания в правом тазобедренном суставе. Парастезия по дерматомам L3-L4слева,L4-L5справа.Коленныерефлексысреднейвыраженностисимметричны, ахилловы S>D.
В двигательной сфере мышечной слабости вдистальных отделах конечностей не выявлено. Симптомы натяжения невыражены. Функции тазовых органов контролирует (табл.4.6).136Таблица 4.6 - Результаты клинико-функциональных тестов пациентки С.ПозвоночникКПСТазобедренные суставыБалБалпризнаклылыСимптом23ТренделенбургаСгибательноприводя-щая0 контрактура3тазобедренногосуставаБаллыпризнак0Тест давления набедро3Тестоткрытия/закрытия (симптомСтоддарта)0Тест Патрика3Тест Томаса3Квадрантный тест0Тест «суставнойигры»2Тест FAIR (FADIR)3НейрогеннаяперемежающаясяхромотаИтого0Диагностическаяблокада0Тест FABER33Итого7Итого15признакНеврологическийдефицитНарушениякривизныпоясничногоотделапозвоночникаЭкстензионныйизометрическийтестНа рентгенограммах тазобедренных суставов признаки деформирующегоостеоартроза правого тазобедренного сустава 3 степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
