Диссертация (1139696), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При правильном определении источника боли введение вэтот локус анестетика оказывает отчетливый анальгетический эффект. Наэтом основан, в частности, применяемый нами тест «диагностическойблокадыКПС»,техникакоторойописанавпредыдущемразделе.Достижение обезболивания позволяет при необходимости в этот периодпровести при необходимости определенные манипуляции,устранитьфункциональные блоки. Однако в ряде случаев введение местногоанестетикавболезненнуюзонуимеетпролонгированныйэффект,основанный на размыкании «порочного круга» воспалительной реакции,снижении отека тканей.Помимо блокады КПС мы применяли и другие виды блокад, вводяанестетик или сам по себе, или в комбинации с кортикостероидами(дипроспан) и гомеопатическими препаратами (траумель С, цель Т) в областьмежпозвонковых суставов, а также в миогенные триггерные точки тазовогопояса и пояса нижних конечностей (рис.6.2).160Рисунок 6.2 - Основные точки введения анестетика при выполнениилечебных блокад.Мануальная терапия.Припроведениимануальнойтерапиииопределениятехникипроведения манипуляций на КПС и поясничном отделе позвоночникаисходили из положения, что ось движения КПС и суставов поясничногоотдела позвоночника располагается вне суставной поверхности, а движение всуставе, следуя их формам, совершается по кривой, приближающейся поформе к кругу [160, 426].
Таким образом, для проведения манипуляцийподходят косвенные приемы, направленные по окружности («ротационная»техника проведения манипуляций), но проводимые в определеннойпоследовательности [134]. Методики мобилизации поясничного отделапозвоночника и КПС применяли при активном участии пациента, которыйдля этого должен активизировать свои укороченные мышцы изометрически,а расслабленные мышцы концентрически.
В это время врач производитритмическуюмобилизациюсуставовпассивнымидвижениями[360](рис.6.3).Рисунок 6.3 - Техника манипуляции при мобилизации поясничного отделапозвоночника и КПС.161Исходное положение пациента на животе. Врач стоит сбоку, состороны мобилизуемого сустава. Кисть врача располагается по краюкрестцово-подвздошного сустава, захватывая большую ягодичную мышцу, иоказывает давление в вентральном направлении. Другая рука сначалаусиливает действие первой, располагаясь сверху, а затем укладывается накрестец.
Во время проведения манипуляции руки должны быть разогнуты влоктевых суставах. Пациента просят разогнуть в тазобедренном суставевыпрямленную конечность, включая в движение тазовый пояс. Врачпротиводействуетэтомудвижению.Пациентудерживаетнижнююконечность в таком положении до 9 сек. Используется в среднем 10-15повторений. Врач может менять степень воздействия.
Прием можно сочетатьс мелкоамплитудной высокочастотной вибрацией, вызываемой руками врача[16867]В ряде случаев манипуляции на крестцово-подвздошных суставахдополняли мануальным воздействием на поясничный отдел позвоночника,что необходимо для устранения патологического биомеханического паттерна[129].
Применяли косвенные и полукосвенные ротационные приемы симпульсным воздействием в конце из положения на боку по Pitkin (1947),широко упоминаемые и в современной специальной литературе помануальной терапии, хиропрактике и остеопатии [46,67,39].Данная техника может использоваться практически при всех случаяхсегментарной и полисегментарной гипомобильности пояснично-крестцовогоотделапозвоночникаикрестцово-подвздошныхсуставов.Противопоказаниями являются проявления стеноза позвоночного канала,разныеформынестабильностипозвоночно-двигательныхсегментов,остеопороз.При проведении манипуляции пациент располагается на кушетке наздоровой стороне в нейтральном положении, туловище и таз находятся водной плоскости.
Нижележащая нижняя конечность пациента выпрямлена, авышележащаясогнутавтазобедренномиколенномсуставах.Их162взаимоположениезависитотжелаемойлокализациипроводимоговоздействия:- для выполнения манипуляции на нижних сегментах поясничногоотдела и пояснично-крестцовом переходе стопа пациента должна лежать наголени несколько ниже подколенной ямки;- для воздействия на средние поясничные сегменты стопу укладываютна область подколенной ямки;- для манипуляции на верхних поясничных сегментах стопурасполагают выше подколенной ямки.Согнутое колено вышележащей нижней конечности во всех случаяхсвисает за пределы кушетки.
Вышележащая рука пациента согнута влоктевом суставе перед грудной клеткой, нижележащую располагают подголовой, соответствующий плечевой сустав выведен вперед. Врач стоит сбокулицом к больному, на уровне его талии. Одну свою руку, ближнюю к тазупациента, он перемещает на проекционную точку воздействия (приманипуляциях на позвоночных сегментах проекция гороховидной кости врачарасположена в точке предполагаемого воздействия на анатомическиеобразования позвонка) на позвоночнике или тазе.
Другой рукой производитсяфиксация туловища на уровне плеча. Далее производится ротация таза спозвоночникомвкрайнеефизиологическоеположение,дочувствапреднапряжения с последующим проведением импульсного толчка. Большоезначение имеет направление выполнения манипуляции, т.к. от этого зависитвозможность воздействовать на различные отделы поясничного отделапозвоночника и КПС. Воздействие в каудальном направлении осуществляетманипуляцию на КПС и пояснично-крестцовом сегменте, а в краниальномнаправлении – на четвертый поясничный сегмент и выше.Важным моментом при проведении манипуляции является принцип«замыкания». Основной принцип техники этого приема состоит в том, чтобынепосредственно до проведения манипулятивного толчка добиться полного«замыкания» межпозвонковых суставов как выше, так и ниже позвоночного163сегмента и\или крестцово-подвздошного сустава, выбранного для воздействия.Без этого невозможно добиться состояния преднапряжения, а, следовательно,корректно провести манипуляцию.
Кроме того, существует определеннаяособенность в реализации такого полного «замыкания», которое состоит вследующем: если манипуляцию осуществляют на верхних поясничныхсегментах, то манипуляционный толчок проводят преимущественно внаправлении ротации туловища пациента при фиксированном тазе; если жеманипуляцию осуществляют на нижних поясничных сегментах и поясничнокрестцовом переходе, то ротируют преимущественно таз при фиксированномтуловище пациента.Подобная техника дает возможность в зависимости от желаемойнаправленности проводимой манипуляции варьировать внешне похожиевоздействия, выполняя их в положении кифоза или лордоза поясничногоотдела позвоночника, в состоянии легкой тракции суставов, а такжевоздействовать на разные уровни КПС (рис.6.4).АВБГ164ДЕРисунок 6.4 - Варианты ротационной техники при мобилизациипоясничного отдела позвоночника (пояснения в тексте).Возможны следующие основные варианты манипуляционной техники:А.
Предплечье опирается на крестец в направлении позвоночника.Манипуляция в кифозе, почти без вращения с тракцией, напряжение накаудальной части КПС.Б. Опорная точка находится на седалищной кости. Это позволяетманипулировать в положении кифоза с тракцией и незначительной ротацией,напряжение создается на нижней и средней части крестцово-подвздошногосустава.В. Опорная точка находится на средней части ягодицы. Возникаетзначительная ротация с легким кифозом и выраженным воздействием насуставные поверхности КПС, на уровне S3 сегмента, где проходит осьвращения крестцово-подвздошного сустава.Г. Опорная точка та же, но манипуляцию проводят вертикальноотносительно нейтрального положения позвоночника, создавая сильноевращение в пояснично-крестцовом переходе.Д.
Опорная точка находится на верхней части крыла подвздошнойкости, ротацию позвоночникаосуществляют в положениилордоза,манипуляционная сила воздействует на верхние отделы КПС, поясничнокрестцовый переход и сегменты L4-L5.165Е. Та же опорная точка, но направление силы, действующейвертикально на позвоночник, создает сильное вращение в положениивыраженного лордоза и воздействуя на нижние поясничные сегменты.Тактика лечения определялась особенностями патологии позвоночника итаза, а также длительностью течения синдрома КПС. Этот синдром приструктурно-функциональных нарушениях позвоночника и тазобедренныхсуставов возникает вследствие развития лигаментопатий связок таза итендомиозов области тазового пояса и тазобедренного сустава. При этомклинически значимые, т.е. требующие направленного специального лечения,лигаментопатии и тендомиозы, в наших наблюдениях отмечены у 89,7 %пациентов.Боль может исходить не только от суставов, мышц и сухожилий, ноона может быть обусловлена и связками.
Связки прежде всего усиливаюткапсулу сустава, а в области таза укрепляют тазовое дно; они могутнапрягаться при пассивном движении, и исходящая из них боль в основномидентична суставной [360,386]. Лечение данной патологии начинали сдифференциальнойлигаментарнуюдиагностики,больпослеверифицируяустранениятендомиознуюилеосакральногосдвигаиивыполнения блокады КПС. При лечении лигаментозов применяли способрастяжения,атендомиозов–постизометрическуюрелаксацию.Использование метода постизометрической релаксации эффективно тогда,когда существует повышенное мышечное напряжение, что обычно инаблюдается при синдроме КПС [360].При определении характера необходимых манипуляций и их проведенииследует учитывать характер возможных изменений мышечно-сухожильногоаппарата в виде контрактур – таких, например, как контрактура подвздошнопоясничной мышцы на вогнутой стороне сколиотической деформациипоясничного отдела позвоночника, или сгибательно-приводящая контрактуратазобедренногосустава,илеосакрального сдвига.всвоюочередьприводящаякрецидиву166Следует отметить, что на фоне длительного течения дегенеративнодистрофических процессов в КПС проведение мануальной терапии зачастуюявляется недостаточным; в таких случаях дополнительно использовалиинтервенционные методики, в частности – радиочастотную денервацию.Радиочастотная денервация КПС.Рекомендуемаяконкретнаятехникареализацииданногометодаварьирует в широких пределах в зависимости от избранных радиочастотныхпараметров и импеданса.
Мы применяли методику, описанную Cohen и Abdi[233], Yin с соавт. [501]. Для проведения радиочастотной денервациипользовались 2-х канальным аппаратом MultiGen (Stryker). Укладывалипациента на живот, далее проводили местную анестезию мест введенияэлектродов раствором лидокаина 2 % - 10,0 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
