Диссертация (1139696), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Отмечается выраженная гипертрофия желтойсвязки и межпозвонковых суставов: а – МРТ до операции, б – схема и ходоперации установки динамического фиксатора Coflex (В); в –рентгенограммы после операции. - при 2 степени нестабильности –ригидными межостистыми имплантатами Coflex F.175Рисунок 6.10 - Однонаправленная вентральная компрессия.Грыжа диска L4-L5. Ригидная фиксация Уралфлекс Р.Применение межостистых имплантатов в данной группе привело квосстановлению нормальных анатомических взаимоотношений в ПДС засчет устранения инклинации или подвывиха в межпозвонковых суставах;коррекции угловой деформации межпозвоночного пространства, увеличениядиаметра корешкового отверстия, устранения нестабильности.6.2.2. Хирургическое лечение пациентов с мультинаправленнойкомпрессией позвоночного каналаЛатеральный стеноз позвоночного канала.Для описания зон стеноза латерального канала нами использованаклассификация, предложенная Lee с соавт.
(рис.6.11).176Рисунок 6.11 - Анатомическая классификация латерального канала(по Lee с соавт.) [1,81].Латеральный стеноз позвоночного канала был определен как причинамультинаправленной компрессии у 160 пациентов (37,7 %). Во всех случаяхбыли выполнены операции задней декомпрессии без удаления меж - инадостистых связок, а также флавэктомия с унилатеральной сторонызаинтересованного ПДС. Однако в зависимости от уровня компрессии этиоперации имели свои особенности:- при компрессии «зоны входа» латерального канала в режимедистракции выполняли медиальную фасетотомию за счет резекции нижнегосуставного отростка вышележащего позвонка;- при стенозе в «средней зоне» объем оперативного вмешательстварасширяли до фораминотомии с частичной резекцией верхнего суставногоотростка нижележащего позвонка.Следует отметить, что во всех случаях имели место выраженнаягипертрофия, гофрирование и уплотнение желтой связки.
Во избежаниеповреждения дуральной оболочки, которая в случае компрессии привыраженном стенозе позвоночного канала может интимно прилегать илибыть спаяна ввиду рубцово-спаечного процесса с желтой связкой,последнюю надсекают параллельно дужке у основания остистого отростка.После декомпрессии дуральный мешок и спиномозговые нервы, до этогоимевшие цианотичную окраску в связи с выраженным венозным стазом,постепенно приобретали нормальный цвет и начинали пульсировать, чтосвидетельствовало об адекватном устранении компренирующих факторов.177В ситуации, когда в дополнение к изменениям задних опорных структурприсоединялся вентральный клинически значимый компонент компрессии, квышеописанный декомпрессивный этап операции дополняли устранениемвентральных компренирующих факторов – таких как грыжа диска и задниеили заднебоковые остеофиты (диск-остеофитные комплексы).
Особенностьоперации заключалась в унилатеральном доступе к пораженным позвоночнодвигательным сегментам: после предварительной дискэктомии и/илирезекции остеофитов осуществляли межтеловую фиксацию кейджами PLIFили TLIF с установкой унилатеральной транспедикулярной системы –спондилодез 270° (рис.6.12), а при расширении оперативного вмешательствадо геми- или билатеральной ляминэктомии – cпондилодез 360° (Expedium,Xia, Instinct, Fixpine, Flamenco) (рис.6.13).Рисунок 6.12 - Мультинаправленная компрессия.
Латеральный стеноз.Межтеловая фиксация кейджем и унилатеральная ТПФ – спондилодез 270°сегмента L4-L5.178Рисунок 6.13 - Мультинаправленная компрессия. Латеральный стеноз.Билатеральная транспедикулярная фиксация – спондилодез 360°сегмента L4-L5.179Всего было прооперировано 97 пациентов с латеральным стенозомпозвоночного канала – 65 в основной группе и 32 – в контрольной. При этомприменяли традиционные варианты стабилизации– унилатеральнуютранспедикулярную фиксацию с установкой кейджей (спондилодез 270°) ибилатеральную транспедикулярную фиксацию с кейджами (спондилодез360°), (табл.6.3).Таблица 6.3 - Характер выполненной фиксации при операциях упациентов с латеральным стенозом позвоночного канала.Основная группа Контрольная(n = 55)группа (n = 27)Спиналь Смешан Спиналь Смешан ВСЕГОный тип ный тип ный тип ный типССФТ ССФТ ССФТ ССФТУнилатеральнаятранспедикулярная система –спондилодез 270°23147751(59,0 %) (53,9 %) (38,9 %) (50,0 %) (52,6 %)Билатеральнаятранспедикулярная система –спондилодез 360°161211746(41,0 %) (46,1 %) (61,1 %) (50,0 %) (47,4 %)ВСЕГО3926181497(100 %) (100 %) (100 %) (100 %) (100 %)Центральный и сочетанный стеноз позвоночного канала.
Упациентовсведущимиклинико-диагностическимипроявлениямицентрального или сочетанного стеноза позвоночного канала (в том числемногоуровневого) метод декомпрессии сочетали с миниинвазивной моноили полисегментарной ригидной транспедикулярной стабилизацией безвмешательства на передних структурах позвоночно-двигательных сегментов.В некоторых случаях использовали ламинэктомию и/или двустороннююфлавэктомию с ригидной фиксацией Coflex F.Всегоподнашимнаблюдениембыло179такихпациентов.Большинство из них вошли в основную группу наблюдения и имелиспинальный тип ССФТ (рис.6.14).180Основная группа, спинальный тип ССФТОсновная группа, смешанный тип ССФТКонтрольная группа, спинальный типССФТ3,9%39,1%45,8%11,2%Рисунок 6.14 - Пациенты с центральным и сочетанным стенозамипозвоночного канала.Среди этих 179 пациентов лишь в 130 наблюдениях (72,6 %) отмеченистинный сочетанный стеноз, тогда как в остальных 49 случаях (27,4 %)стеноз следовало определить как центральный (циркулярный).
Однако, какпри центральных, так и при истинных сочетанных стенозах мы применялисхожие подходы в отношении лечебной тактики. В связи с этим мыобъединили условно все эти случаи в одну группу.Принципиальным здесь является объем выполняемой декомпрессии.Есливслучаяхгемиляминэктомиюлатерального(84,5%),стенозаапримыменеечащевсеговыполняливыраженнойкомпрессииограничивались фораминотомией, то при центральных или сочетанныхстенозахсамымраспространеннымспособомдекомпрессииявиласьляминэктомия (70,9 %), и лишь в 29,1 % наблюдений – гемиляминэктомия(табл.6.4).181Таблица 6.4 - Варианты декомпрессии при стенозах позвоночного канала.Фораминотомия Гемиляминэктомия ЛяминэктомияЛатеральныйстенозВсего15 (15,5%)82 (84,5%)---97(100%)Центральныйи сочетанныйстеноз--52(29,1%)127 (70,9%)179(100%)ВСЕГО15 (5,4 %)134 (48,6 %)127 (46,0 %)276(100%)Примногоуровневыхфораминотомиюили(полисегментарных)гемиляминэктомиюпоражениях,приходилоськогдапроводитьнанескольких уровнях, применяли «шахматный» принцип декомпрессии сиспользованием стабилизирующих систем.
При всех моноуровневыхстенозахбылипроведеныширокиедекомпрессивныеоперативныевмешательства, дополненные ригидной транспедикулярной фиксацией. Вслучаях выраженной мультинаправленной нестабильности и снижениямежтеловогомежтеловымпространстваоперациюспондилодезом,дляначегоданномуровнеприменялидополнялитехнологиюзаднелатерального межтелового спондилодеза (PLIF) с использованиеминструментария Medthronic Sofomor Danek (Interfix) США, и Zimmer (Fidji)Швейцария, а также технологию трансфораминального спондилодеза (TLIF)с использованием инструментария De puу (Leopard), Франция, и Stryker(OIC) США.Дляосуществленияадекватнойиполноценнойдекомпрессиивыполняли медиальную и/или латеральную фасетотомию, мобилизациюкорешков и дурального мешка, при необходимости – аркотомию смежныхдужек.
В режиме дистракции межтелового пространства происходилоформирование ложа: при использовании технологии PLIF – с обеих сторон,технологии TLIF – с одной стороны (рис.6.15).182Рисунок 6.15 - Сочетанный многоуровневый стеноз L4-L5, L5-S1.Ляминэктомия L5, аркотомия L4 , двусторонняя фораминотомия L5-S1.Билатеральная транспедикулярная фиксация L4-L5-S1.183В случаях выраженной нестабильности сегмент фиксировали, внедряя вмежтеловое пространство кейджи (рис.6.16).Рисунок 6.16 - Многоуровневый сочетанный стеноз L3-L4, L4-L5.
Кистафасеточного сустава L3-L4 слева. Ляминэктомия L4, аркотомия L3, L5.Установка кейджей L3-L4, L4-L5 по технологии PLIF. Билатеральнаятранспедикулярная фиксация L3-L4-L5.184Дегенеративный спондилолистез.В группу с дегенеративным спондилолистезом вошли 47 пациентов,имеющих мультинаправленные компренирующие факторы в сочетании сподтвержденными клинико-инструментальными методами исследованияпризнаками мультинаправленной нестабильности ПДС (рис.6.17).6,4%Основная группа,спинальный тип ССФТ34,0%Основная группа,смешанный тип ССФТ44,7%Контрольная группа,спинальный тип ССФТ14,9%Контрольная группа,смешанный тип ССФТРисунок 6.17 - Пациенты с дегенеративным спондилолистезом.Все 47 пациентов имели абсолютные показания к декомпрессивностабилизирующей операции: выраженный болевой синдром (особенно вположении на спине), статическая недостаточность, ограничение разгибанияпозвоночника,синдромнейрогеннойперемежающейхромоты,неэффективность консервативного лечения.Операциипроводилипостандартнойметодике.Выполнялидвухстороннюю фораминотомию или ляминэктомию с транспедикулярнойстабилизацией, а при наличии клинически значимого вентральногокомпонента – ляминэктомию в сочетании с межтеловым спондилодезом(PLIF или TLIF), дополненным транспедикулярной фиксацией.У пациентов контрольной группы по возможности проводили полнуюредукцию позвонка, однако в послеоперационном периоде отмеченосохранениеболевойвертеброгеннойсимптоматики,возникновениерефлекторных синдромов растяжения корешков спиномозговых нервов имиофасциальных нарушений, что нельзя считать хорошим результатом.Учитывая эти наблюдения, в основной группе редукцию позвонка или185вообще не выполняли, или выполняли не в полном объеме, что позволилополучить лучшие результаты.
Кроме того, у пациентов старшей возрастнойкатегории мы стремились к уменьшению объема и продолжительностиоперативного вмешательства.Редукционные винты для коррекции спондилолистеза не применяли.Восстановление сагиттального баланса достигалось техническим приемомфиксации винтов на не моделированной балке: закручивание контргайки врежиме дистракции приводило к незначительной редукции, достаточной дляустранения смещения при дегенеративном спондилолистезе 1 степени.Варианты типичных выполненных операций приведены на рис.6.186.20.Рисунок 6.18 - Дегенеративный антеспондилолистез L4 1-2 cт, сочетанныйодноуровневый стеноз позвоночного канала L4-L5. Ляминэктомия L4,медиальная двухсторонняя фасетэктомия L4, флавэктомия L4-L5.Транспедикулярная фиксация L4-L5 системой XIA (Stryker) без редукциипозвонка.186Рисунок 6.19 - Дегенеративный спондилолистез L4 позвонка 2 ст.Дегенеративная нестабильность L3-L4, L5-S1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
