Диссертация (1139696), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Обращает на себявнимание только тот факт, что в подгруппе О1 (суставной тип ССФТ) незафиксировано ни одного такого наблюдения. В подгруппах О2 и О4наиболеечастовстречаетсясочетанныйстеноз,авсовокупностицентральный и сочетанный стенозы (как варианты патологии, при которыхмыприменялиодинаковуюхирургическуютактику)значительнопревосходят частоту латерального стеноза: в подгруппе О2 – в 1,5 раза, вподгруппе О3 – в 1,3 раза, в подгруппе О4 – в 1,7 раза (р < 0,001) (рис.7.4).210О2 – спинальный тип ССФТО3 – крестцово-подвздошный тип ССФТ50О4 – смешанный тип ССФТ4544,142,843,839,74037,53528,63028,6252018,716,2151050ЦентральныйЛатеральныйСочетанныйРисунок 7.4 - Типы стенозов позвоночного канала.Анализируя выявленные патологические изменения в КПС, можноотметить, что они достаточно часто встречаются при всех типах ССФТ,причем при смешанном типе (подгруппа О4) парциальный блок встречаетсяпочти так же часто, как и у пациентов с крестцово-подвздошным типомССФТ (подгруппа О3), а по частоте илиосакрального сдвига дажепревосходит эту подгруппу в 1,4 раза (р < 0,001).Вновь следует обратить внимание на достаточно высокую частоту, скоторой у пациентов подгруппы О1 (суставной тип ССФТ) определялисьпарциальный блок (54,3 %) и илиосакральный сдвиг (20,1 %).
Эти данныеподтверждают ключевую роль КПС в формировании патологическогопаттерна ССФТ (рис.7.5).21190О1 – суставной тип ССФТ (n = 164)82,479,680О2 – спинальный тип ССФТ (n = 215)О3 – крестцово-подвздошный тип ССФТ (n = 51)70,7О4 – смешанный тип ССФТ (n = 49)706054,35036,7403025,520,12018,1100Парциальный блокИлиосакральный сдвигРисунок 7.5 - Патологические изменения в КПС у пациентов с ССФТ (в %).Общую оценку состояния тазобедренных суставов, выраженную вбаллах по шкале Харриса, интерпретировали в категориях «отлично» (90-100баллов), «хорошо» (80-89 баллов), «удовлетворительно» (70-79 баллов) и«неудовлетворительно» (менее 70 баллов).В соответствии с этим все пациенты с суставным типом ССФТ(подгруппа О1) получили оценку «неудовлетворительно».
При сочетанномтипеССФТпроблемыстазобедреннымисуставамибылитакжезначительными – 28,1 % неудовлетворительных оценок, и остальные 71,9 % удовлетворительные, что также говорит о клинически значимых проявленияхнеблагополучия. Обращает на себя внимание достаточно невысокая частотаоценок«отлично»приабсолютномдоминированиипатологическихизменений других элементов СФТ: в подгруппах О2 (спинальный тип ССФТ)и О3 (крестцово-подвздошный тип ССФТ) такую оценку имел толькокаждыйтретийпациент.Втожевремя,вэтихподгруппах212удовлетворительная оценка встречается достаточно часто, фактически укаждого пятого пациента (рис.7.6).О1 – суставной тип ССФТ (n = 164)100О2 – спинальный тип ССФТ (n = 215)100О3 – крестцово-подвздошный тип ССФТ (n = 51)О4 – смешанный тип ССФТ (n = 49)71,47547,15041,438,133,328,62520,5 19,600000000ОтличноХорошоУдовлнеудовлРисунок 7.6 - Оценка состояния тазобедренных суставов по шкалеХарриса у пациентов с ССФТ (в %).Приведенные данные подтверждают концепцию синдрома структурнофункциональнойразвивающегосятриадынакакосновеединоготеснойкакпатологическогофункциональной,процесса,такиморфологической взаимосвязи всех ее компонентов: поясничного отделапозвоночника, крестцово-подвздошных суставов и тазобедренных суставов.Наши наблюдения за достаточно большим количеством пациентовосновной группы (479 человек) помогли выявить определенные статистическиезакономерности различных сочетаний патологических изменений в элементахСФТ, что позволило экстраполировать эти вероятности на пациентовконтрольной группы, которым не проводили столь полноценного обследования,однако по всем остальным параметрам основная и контрольная группа былисопоставимы.2137.2.
Проведенное лечение и его результаты.7.2.1. Контрольная группа.Особенностью в обследовании и лечении пациентов контрольнойгруппы было акцентирование внимания на одном доминирующем локусе сотсутствием исчерпывающего обследования остальных элементов СФТ.Отбор пациентов и включение их в контрольную группу были основаныне столько на данных медицинской документации, где, как правило,отсутствовали достаточные сведения о патологии других компонентов СФТ,скольконажалобахсамихпациентов,оставшихсянеполностьюудовлетворенными результатами лечения.Всего нами было обследовано 386 пациентов, которых ранее (от 1 годадо 2 лет) оперировали по поводу коксартроза (выполнено ТЭТС с одной илис двух сторон) или патологии поясничного отдела позвоночника (выполненыдекомпрессивно-стабилизирующие операции).
В исследование включалитолько тех пациентов, которым операции были выполнены техническибезупречно и не имели осложнений. Из них 93 человека (24,1 %) обратилисьсамостоятельно, предъявляя жалобы на выраженные боли и дисфункцию вобласти одного из элементов СФТ, а остальные 293 человека явились наконтрольный осмотр после активного вызова. Из них 186 человек имелиочевидные проблемы (боль, дисфункция), однако выраженные в такойстепени, которая позволяла им не обращаться за медицинской помощью иадаптироваться к несколько сниженному образу жизни, периодическипринимая противовоспалительные препараты.
Еще 107 человек былиполностью удовлетворены проведенной ранее операцией и не испытывалиникаких проблем. Мы считали, что в этих случаях (27,7 %) ССФТотсутствовал, и патология была ограничена одним локусом; в контрольнуюгруппу такие пациенты не были включены (рис.7.7).214Нет проблем,ССФТ отсутствует27,7%Испытывалипроблемы, но необращалисьповторно48,2%Обратилисьсамостоятельно24,1%Рисунок 7.7 - Включение пациентов в контрольную группу.В результате в контрольную группу вошли 279 человек, которые наоснованиианализамедицинскойдокументацииидополнительнопроведенного обследования были разделены на следующие подгруппы:В подгруппе К1 (суставной тип ССФТ) всем пациентам (91 человек)выполнено ТЭТС.В подгруппе К2 (спинальный тип ССФТ) всем пациентам (140 человек)выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике.В подгруппе К3 (крестцово-подвздошный тип ССФТ, 28 человек)проводили консервативное лечение, основой которого явилась мануальнаятерапия.Определенную сложность представляло выделение подгруппы К4, таккак при первичном обследовании пациентов не был использован нашдиагностический алгоритм, позволяющий составить полное представление осостоянии каждого элемента СФТ в отдельности и всего комплекса СФТ вцелом.
В связи с этим выделение пациентов в данную подгруппу проводилина основании сохраняющихся или проявившихся в послеоперационномпериоде жалоб на боль и дисфункцию в другом локусе, что потребовало215проведения дополнительного лечения, включающего в ряде случаевхирургические вмешательства. Всего к подгруппе К4 отнесены 20 пациентов,которым первоначально выполнено 14 декомпрессивно-стабилизирующихопераций на позвоночнике (70,0 %) и 6 операций ТЭТС (30,0 %).
Однаковвиду того, что достигнутые результаты не удовлетворили пациентов, в 17случаях (85,0 %) пациенты оперированы вновь, причем выполнено 6повторныхоперацийнасмежныхсегментахпоясничногоотделапозвоночника и 11 операций ТЭТС.Таким образом, всего у пациентов контрольной группы было выполнено268 операций: 108 операций ТЭТС (91 в подгруппе К1 и 17 в подгруппе К4)и 160 – на позвоночнике (140 в подгруппе К2 и 20 в подгруппе К4).Следует отметить, что большинство операций пациентам контрольнойгруппы выполнено при их первичном обращении, когда они не проходилиполного обследования по нашему алгоритму для выявления ССФТ.
С тоговремени, как пациенты контрольной группы были включены в нашеисследование, им выполнены только 17 дополнительных операций на другомлокусе при ССФТ смешанного типа.Следует отметить, что у некоторых пациентов операции ТЭТС выполнялис двух сторон, причем не одномоментно, а в два этапа. В контрольной группетаких наблюдений было 33 (30,6 %). Однако, поскольку в нашей концепцииССФТ коксартроз является одним из трех элементов СФТ, его нормализациювне зависимости от того, потребовала она выполнения ТЭТС с одной или с двухсторон, учитывали в статистической обработке результатов как одну операцию.Поскольку первичное лечение, включая операции, пациентам контрольнойгруппы были выполнены за 1-2 года до включения их в наше исследование, мысчитали их состояние к моменту первого визита результатом уже проведенноголечения.
Тем не менее, после проведения полноценного дополнительногообследования, диагностирования типа ССФТ, определения и реализациидальнейшей лечебной тактики, мы наблюдали этих пациентов в течение еще 1года.216Фиксировали интенсивность болевого синдрома (в баллах по 100балльной шкале ВАШ), сумму баллов клинико-функционального разделанашей интегральной шкалы (в баллах) и показатели шкалы качества жизни EQ5D.Болевой синдром.В ходе первого визита мы пытались определить интенсивность боли,которую они испытывали 1-2 года назад, непосредственно перед началомпервичного лечения. В отдельных случаях, когда эта интенсивность былауказана в истории болезни, такие данные можно было считать достаточнодостоверными, однако эти случаи были единичными.
В основном приходилосьпроводить опрос пациентов, которые пытались вспомнить свои ощущения 1-2летней давности. Хотя такие сведения нельзя назвать достоверными, анекоторые пациенты вообще не смогли вспомнить свои ощущения, нам все жеудалось получить некие условные средние значения интенсивности боли. Наэтой основе было легче оценить начальное состояние пациентов контрольнойгруппы, клинико-инструментальное обследование которых, отраженное вмедицинской документации, было недостаточно полным.В соответствии с этим, согласно воспоминаниям пациентов, средниепоказатели боли перед началом первичного лечения для всех типов ССФТнаходились в диапазоне «сильная и очень сильная боль», а к началу нашегонаблюдения, после проведенного первичного лечения, при смешанном типеССФТ (подгруппа К4) средний показатель находился в диапазоне «сильная иочень сильная боль», при суставном типе ССФТ (подгруппа К1) – вдиапазоне «выраженная боль», а средние показатели других подгрупп (К2 иК3) соответствовали оценке боли «умеренная» (табл.7.5).217Таблица 7.5 - Средние показатели боли у пациентов контрольной группы (вбаллах по ВАШ).Тип ССФТЧерез 1 год Разница за периодПеред первичным К моментупосленашеголечением (поначалапроведенного наблюдения ивоспоминаниямнашегодополнительн дополнительногопациентов)леченияого лечениялеченияСуставной– К1 (n = 91)(71,6)45,621,923,7 (в 2,1 раза)*Спинальный– К2 (n = 140)(80,1)33,820,313,5 (в 1,7 раза)*Крестцовоподвздошный– К3 (n = 28)(62,4)25,518,59,0 (в 1,4 раза)*Смешанный– К4 (n = 20)(80,2)64,615,649,0 (в 4,1 раза)*Всего(n = 279)(73,7)39,020,318,7 (в 1,9 раза)** - р < 0,001В результате проведенного нами дополнительного лечения все средниепоказатели снизились и перешли в диапазон «умеренная боль», но ни приодном типе ССФТ боль не была купирована полностью (рис.7.8).21890К1 (n = 91)80,280,180К2 (n = 140)К3 (n = 28)71,67060К4 (n = 20)64,662,4сильная боль5045,6выраженная боль4033,83021,9умеренная боль20,318,525,52015,6100Перед первичной операцией (повоспоминаниям пациентов)К моменту начала нашеголеченияЧерез 1 год после проведенногодополнительного леченияРисунок 7.8 - Динамика средних показателей боли у пациентовконтрольной группы (в баллах по ВАШ).Показатели интегральной шкалы (клинико-функциональный раздел).Из двух разделов интегральной шкалы мы проследили динамику посуммебалловтолькорадиологическаякартинакардинально,безаклинико-функциональногопослевыполненныххирургическогораздела,операцийтаккакизменяетсявмешательства не претерпеваетсущественных изменений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
