Диссертация (1139696), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Этоозначает, что пациентам с ССФТ для сохранения устойчивого эффектанеобходимо постоянное поддерживающее лечение, включая комплексреабилитационных мероприятий, что выполнялось не во всех случаях в силуряда индивидуальных особенностей пациентов, их готовности к регулярномувыполнению предписанных процедур и режима.Показатели интегральной шкалы (клинико-функциональный раздел).Подсчет баллов проводили перед началом лечения и через 1 год.Сравнение этих показателей продемонстрировало существенно улучшениево всех подгруппах, причем как в отношении общей суммы, так и вотношении суммы доминирующего локуса, однако в наибольшей степениположительная динамика отмечена среди пациентов(смешанный тип ССФТ) (табл.7.9).подгруппы О4228Таблица 7.9 - Средние показатели суммы баллов по клиникофункциональному разделу интегральной шкалы у пациентов основнойгруппы.Общая оценкаулучшениепередЧерезПодгруппы началом1 год разница соотнолечения(баллы) (баллы) шение(баллы)О15,725,54,521,0раза*(n = 164)О2(n = 215)О3(n = 51)О4(n = 49)Доминирующий локусулучшениепередЧерезначаломсоотн1 год разницалеченияошен(баллы) (баллы)(баллы)ие6,312,52,010,5 раза*31,26,624,64,7раза*13,41,811,67,4раза*25,15,919,24,3раза*11,91,210,79,9раза*37,96,131,86,2раза*--------5,823,55,1раза*--------Всего29,3(n = 479)* - р < 0,001Обращает внимание, что уменьшение общей суммы баллов о всем тремразделамклинико-функциональногоразделаинтегральнойшкалы(позвоночник – тазобедренные суставы – КПС) значительно превышаетуменьшение суммы баллов в доминирующем локусе: в подгруппе О1 на 10,5балла, в подгруппе О2 – на 13,0 балла, в подгруппе О3 – на 8,5 балла.
Этообъясняется двумя причинами:- тесная взаимосвязь элементов СФТ обеспечивает улучшение по всемпозициям даже при направленном лечении только одного из них;- лечение в соответствии с нашим алгоритмом проводили комплексно,уделяя внимание всем элементам СФТ, хотя и концентрируя основныеусилия на наиболее пораженном в соответствии с диагностированным типомССФТ.229По снижению суммы баллов наилучшая динамика к 1 году наблюденияотмечена по общей сумме в подгруппах О4 и О1, а по сумме доминирующеголокуса – в подгруппе О3 (рис.7.12).95О1 (n = 164)89,99086,68483,985О2 (n = 215)82,4О3 (n = 51)80,28078,876,5О4 (n = 49)75Всего в основнойгруппе (n = 479)7065Улучшение по общей суммеУлучшение по доминирующемулокусуРисунок 7.12 - Снижение суммы баллов по клинико-функциональномуразделу интегральной шкалы у пациентов основной группы (в % кначальному уровню).Оценка качества жизни.Пациенты основной группы заполняли анкету EQ-5D перед началомнашего лечения и после завершения периода наблюдения (через 1 год).
Наосновании их ответов в соответствии с таблицей определяли EQ-5Dиндексы,разницакоторыхдемонстрироваластепеньдостигнутого эффекта проведенного лечения (табл.7.10).выраженности230Таблица 7.10 - Средние значения EQ-5D-индексов у пациентов основнойгруппы.Тип ССФТСуставной – О1(n = 164)Спинальный – О2(n = 215)Крестцовоподвздошный – О3(n = 51)Смешанный – О4(n = 49)К моменту началанашего наблюденияЧерез1 годРазница за периоднашего наблюдения0,39±0,190,81±0,130,420,42±0,070,85±0,160,430,41±0,050,76±0,140,350,26±0,050,83±0,110,570,390,820,43Всего (n = 479)При анализе полученных результатов обращает на себя внимание, чтово всех подгруппах достигнутый эффект согласно шкале EQ-5D расценен как«выраженный», однако в наибольшей степени разница EQ-5D-индексовзафиксирована у пациентов подгруппы О4 (смешанный тип ССФТ), чтообъясняется прежде всего существенно более низким средним начальнымзначением EQ-5D-индекса, уступающего таковому в других подгруппах от0,13 до 0,16 баллов (рис.7.13 и 7.14).К моменту начала нашего наблюдения0,9Через 1 год0,850,810,830,820,760,80,70,60,50,40,390,420,410,390,260,30,20,10О1 (n = 164)О2 (n = 215)О3 (n = 51)О4 (n = 49)Всего (n = 479)Рисунок 7.13 - Динамика средних значений EQ-5D-индексов у пациентовосновной группы.2310,60,570,50,42выраженныйэффект0,430,43О1 (n = 164)0,40,35О2 (n = 215)удовлетв.эффект0,3О3 (n = 51)О4 (n = 49)0,2Всего (n = 479)0,10Рисунок 7.14 - Изменение EQ-5D-индексов и оценка достигнутогоэффекта лечения у пациентов основной группы.7.3.
Осложнения.Кроме проанализированных 424 операций, которые прошли безособенностей, мы имели 24 осложнения. Эти случаи не вошли врассматриваемые группы, так как в задачи данной работы входило изучениеэффективности предложенных нами алгоритмов лечения пациентов с ССФТ,а полученные осложнения были связаны с техническими погрешностями привыполнении операций. Таким образом, 424 операции были выполнены безосложнений, и 29 – с осложнениями, итого – 453 наблюдения (табл.7.11).232Таблица 7.11 - Интра- и постоперационные осложнения.ОсложненияПредпринятыедействияОбщее количество выполненных операций – 453 (100 %)Интраопер Перелом остистого отросткаИнтраоперационноационные позвонка при установкезамена варианта2 (0,4%)– 21стабилизирующей системыстабилизации на(4,6 %)ТПФПовреждение твердойУшивание – 3мозговой оболочки8 (1,8 %) случая, фасциальнаяпластика – 5 случаевНекорректная установкаИнтраоперационнаятранспедикулярного винтапереустановкавинта – 6 случаев,9 (2,0 %) переход наунилатеральнуюстабилизацию сустановкой кейджа.Недостаточный объемПовторныедекомпрессии соперации ссохранением2 (0,4 %) расширениемневрологическойобъемасимптоматикидекомпрессииПослеопер Миграция винта после ТПФУдаление винта сационныеналожением1 (0,2 %)– 8 (1,8 %)поясничнокрестцового корсетаПоверхностное нагноениеМестное лечение до4 (0,9 %)заживления раныВывих эндопротезаЗакрытое1 (0,2 %)вправлениеАсептическаяПереустановка2 (0,4 %)нестабильностьножки эндопротезаВСЕГО осложнений29 (6,4 %)НаибольшееколичествоКол-воосложненийбылиинтраоперационными.Случаи некорректной установки транспедикулярного винта в 7 случаях из 9(77,8 %) были обусловлены объективными причинами – многоуровневымипоражениямиивыраженнойдеформацией,чтозатруднялопозиционирование винтов, а в 2 случаях – субъективными факторами233(погрешностью техники).
Повреждения твердой мозговой оболочки (8случаев) происходили при выполнении декомпрессивного этапа операции нафоне выраженного стеноза позвоночного канала, наличия плотных сращениймежду твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, выраженногоспаечного процесса. Недостаточный объем декомпрессии (2 случая) былобусловленпогрешностьювдиагностикеипредоперационномпланировании.После операций на тазобедренном суставе вывих головки эндопротеза,на наш взгляд, был обусловлен несоблюдением пациентом предписанногорежима в раннем послеоперационном периоде, а развитие асептическойнестабильности – техническими погрешностями при установке ножкиимпланта.Случаи поверхностного нагноения раны не требуют отдельногокомментария.
Были распущены 1 или 2 кожных шва, после чего на фонеместного лечения достигнуто заживление раны без последствий.7.4. Сравнительная оценка полученных результатов.В сравнении результатов лечения пациентов основной и контрольнойгрупп использовали два подхода.1) Первый подход основан на том, что за 1-2 года до начала нашегонаблюдения пациенты контрольной группы получили лечение, направленноена коррекцию патологии одного из элементов СФТ, в том числебольшинству пациентов были выполнены операции – декомпрессивностабилизирующиевмешательстванапозвоночникеилиТЭТСприкоксартрозе. При этом другие элементы СФТ или вообще не обследовали,или не проводили их направленного лечения.
В связи с этим состояниепациентов с ССФТ при их обращении в нашу клинику и включении вконтрольную группу можно было считать фактически результатом ужепроведенного лечения на основе монолокального подхода и сравнивать срезультатами, полученными у пациентов основной группы через год припроводимом комплексном лечении в соответствии с разработанным нами234алгоритмом. Мы будем в дальнейшем называть такой подход первымвариантом сравнения.2) Второй подход основан на том, что после обращения к нам лечениепациентов контрольной группы было продолжено, дополнено рядомманипуляций, а в некоторых случаях (подгруппа К4) – и операций, изавершено только через год. В таком случае лечение пациентов контрольнойгруппы следует рассматривать как разбитое на два достаточно далекоотстоящих друг от друга по времени (1-2 года) этапа, и сравниватьокончательные результаты лечения как в контрольной, так и в основнойгруппах.
Мы будем в дальнейшем называть такой подход вторымвариантом сравнения.Мы считаем целесообразном при сравнительном анализе использоватьоба этих подхода, так как они хорошо дополняют друг друга для пониманияцелесообразности и эффективности алгоритмов диагностики и лечения,разработанных нами на основе концепции ССФТ.Болевой синдром.Первый вариант сравнения степени снижения интенсивности болипоказал значительную разницу во всех подгруппах, причем в наименьшейстепени (10,9 баллов по ВАШ) разница в степени снижения интенсивностиболи отмечена между подгруппами К3 и О3 (крестцово-подвздошный типССФТ), а в наибольшей степени (49,9 баллов, или в 4,2 раза, р < 0,001) –между подгруппами К4 и О4 (смешанный тип ССФТ).Второй вариант сравнения степени снижения интенсивности болипоказал, что после проведения завершающего этапа лечения снижениесредних показателей боли у пациентов подгруппы К4 практическисравнялось с таковым в подгруппе О4, а по другим подгруппам эти значениязначительно приблизились, хотя и по-прежнему уступали от 3,9 до 14,6балла (рис.7.15).23565,5Всего в группе наблюдения53,434,765,564,6Смешанный тип ССФТ15,647,843,9Крестцово-подвздошный тип ССФТ36,974,4Спинальный тип ССФТ59,846,359,2Суставной тип ССФТ49,726020406080Основная группа через 1 год после проведенного комплексного леченияКонтрольная группа за весь период леченияКонтрольная группа к моменту начала нашего леченияРисунок 7.15 - Снижение интенсивности боли за время наблюдения(средние значения в баллах по ВАШ)Интересно сравнить и абсолютные показатели болевого синдрома.Первый вариант сравнения абсолютных показателей интенсивностиболи показал, что в контрольной группе средние значения интенсивностиболи оставались весьма высокими, причем в подгруппе К4 (смешанный типССФТ), несмотря на ранее проведенное лечение, этот показатель продолжалнаходиться в оценочном диапазоне «сильная боль», что превысило среднийпоказатель боли в аналогичной подгруппе О4 на 48,8 баллов, или в 4,1 раза(р < 0,001).
В остальных подгруппах эта разница также была весьмасущественной и варьировала в диапазоне от 30,4 до 11,8 баллов по ВАШ.Второй вариант сравнения абсолютных показателей интенсивностиболи показал, что после проведения завершающего этапа лечения средниезначения интенсивности болевого синдрома у пациентов контрольной236группы отличаются уже не столь существенно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
