Диссертация (1139696), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Многоуровневый сочетанныйстеноз L3-S1. Широкая ляминэктомия L4, аркотомия L5, флавэтомия L4-L5,двухсторонняя фораминотомия L5-S1. Транспедикулярная фиксация L3-L4-L5S1 с редукцией L4 позвонка системой Expideum (De Рuy).187Рисунок 6.20 - Дегенеративный спондилолистез L5 позвонка 1 ст.Однонаправленная компрессия грыжей диска L5-S1. Двухсторонняямедиальная фасетэктомия L5, дискэктомия L5-S1.
Спондилодез по технологииPLIF кейджами OiC (Stryker) L5-S1 с двух сторон. Транспедикулярнаяфиксация L4-L5-S1 системой XiA (Stryker) c редукцией L5 позвонка.188С целью профилактики возникновения «синдрома смежного уровня» внекоторых ситуациях производилb фиксацию смежного ПДС с установкойдинамических систем межостистой фиксации (рис.6.21).Рисунок 6.21 - Дегенеративный спондилолистез L3 позвонка 1-2 ст.Левосторонняя грыжа диска L5-S1. Фораминотомия справа, унилатеральныйТLIF + транспедикулярная фиксация L3-L4 с редукцией тела L3.Интерламинарная дискэктомия, межтеловой спондилодез аутокостью,Транспедикулярная фиксация L5-S1 системами Fixpine. Резекция над- имежостистых связок, межостистая динамическая фиксация L4-L5 системойCoflex.189Особенности хирургического лечения деформаций поясничногоотдела позвоночника.Пациентов с деформациями позвоночника мы рассматривали в аспектепревалирования клинико-диагностических проявлений одноуровневого имногоуровневого сочетанного стеноза, однако среди прочих пациентов смультинаправленной компрессией особо можно выделить 11 человек сдегенеративными сколиозами (3 в основной группе и 8 – в контрольной).Дегенеративные сколиозы (сколиозы De novo) характеризуются выраженнымстенозом позвоночного канала на большом протяжении, проявляющегосямультинаправленными компонентами компрессии, которые сочетаются сдеформациямиво(спондилолистезы)фронтальной(латеролистезы)плоскостях.Вследствиеисагиттальноймультинаправленнойнестабильности клинически выявлялись полисегментарные периферическиенарушения разной степени интенсивности, имевшие одностороннюю иличаще двустороннюю локализацию.
Обращает на себя внимание, чтокомпрессионно-ишемические синдромы возникали на стороне выпуклойдуги сколиотической деформации. Это обусловлено как дистракционныммеханизмом, так и сочетанием с мультинаправленными компонентамикомпрессии на фоне передне-задней и ротационной нестабильности.Возникновениедегенеративныхдекомпенсациейсколиозовможнодегенеративно-дистрофическоготакжесвязатьпроцессанасфонеимеющегося снижения минеральной плотности костной ткани.
Дугасколиотической деформации обычно не превышает 20-30°. В клиническойкартинепреобладалипозвоночникаивыраженнаясиндромстатическая«нейрогеннойнедостаточностьперемежающейхромоты».Особенностью хирургического лечения данной категории больных во всехслучаях являлись многоуровневая декомпрессия в виде гемиляминэктомииили ляминэктомии, «шахматная» фораминотомия (6 пациентов), а такжеполнаяиличастичнаякоррекциявозникшейдеформациикакво190фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях с последующей ригиднойфиксацией (рис.6.22-6.23).Рисунок 6.22 - Дегенеративный сколиоз 1 ст. Многоуровневый стенозпозвоночного канала. Ляминэктомия L2. Фораминотомия в «шахматномпорядке» L3-L4, L4-L5.
Транспедикулярная фиксация L1-L2-L3-L4-L5 системойXiA (Stryker).191Рисунок 6.23 - Дегенеративный сколиоз 1 ст. Секвестрированная грыжадиска L4-L5, грыжа диска L3-L4. Интерламинарная дискэктомия, межтеловойспондилодез аутокостью. Транспедикулярная фиксация L3-L4-L5 системойExpidium.Таким образом, всего у 758 наших пациентов основной и контрольнойгрупп было проведено 424 операции на поясничном отделе позвоночника.Все эти операции преследовали две цели: декомпрессия и стабилизация. Длядостижения этих целей использовали вышеописанные методы, сочетая ихдруг с другом в различных комбинациях.Чаще всего операцию выполняли на одном уровне, реже всего – на 4уровнях (рис.6.24).1922 уровня22,9%1 уровень67,4%4 уровня2,8%3 уровня6,9%Рисунок 6.24 - Количество оперированных позвоночных сегментов уодного пациента.Из декомпрессивных операций применяли флавотомию и флавэктомию,дискэктомию, гемиляминэктомию и ляминэктомию (табл.6.5).Таблица 6.5 - Способы декомпрессииспособы декомпрессииФлавотомия (n = 14)1234сегме сегме сегме сегме Всегонт нта нта нта11314 (3,3 %)УнилатеральнаяФораминотомия +флавэктомия (n = 62) Билатеральная36Интерламинарная дискэктомия (n = 20)182--477+ дискэктомия38+ дискотомия+ билатеральнаяфлавэктомия--25163325153 76 (17,9 %)2131138 73 (17,2 %)+ дискэктомия331128697Гемиляминэктомия(n = 212)Ляминэктомия(n = 117)Всего238 (9,0 %)2424 (5,7 %)20 (4,7 %)156 (13,2 %)38 (9,0 %)142 (9,9 %)44 (10,4 %)2912424(100 %)Таким образом, чаще всего с целью декомпрессии применялигемиляминэктомию (212 случаев) и ляминэктомию (117) (рис.6.25).193Ляминэктомия27,5%Гемиляминэктомия49,9%Флавотомия3,3%Фораминотомия+ флавэктомия14,6%Интерламинарная дискэктомия4,7%Рисунок 6.25 - Выполненные декомпрессивные операции.Для стабилизации ПДС использовали межостистую стабилизацию вдинамическом или ригидном вариантах, а также транспедикулярнуюфиксацию – билатеральную и унилатеральную (табл.6.6).Таблица 6.6 - Способы стабилизации ПДС.1сегме 2сегме 3сегм 4сегмВсегонтнтаента ентаспособы стабилизацииМежостистаястабилизация(n = 94)динамическаяригиднаяCoflex233УрафлексД62Coflex F16УрафлексР44Унилатеральн+ PLIF или TLIFая ТПФ(спондилодез 270°)(n = 91)Без дополнительнойфиксацииБилатеральная + PLIF или TLIFТПФ (n = 237) (спондилодез 360°)26(6,1 %)8(1,9 %)16(3,8 %)46(10,8 %)291(21,5%)9174723211+ Coflex286287197291212186(43,9 %)43(10,1 %)8(1,9 %)424(100%194Таким образом, чаще всего с целью стабилизации применялибилатеральную транспедикулярную фиксацию (237 наблюдений); в то жевремя унилатеральная транспедикулярная фиксация по нашей методике былавыполнена 53 раза (рис.6.26).Межостистаястабилизация22,3%БилатеральнаяТПФ56,2%УнилатеральнаяТПФ испондилодез21,6%Рисунок 6.26 - Выполненные стабилизирующие операции.Каждоеоперативноедекомпрессивнойивмешательствостабилизирующейявлялосьсоставляющих,сочетаниемкоторыекомбинировались в зависимости от характера и тяжести патологии (табл.6.7)195Таблица 6.7- Выполненныеоперациинапоясничном отделепозвоночника.способы декомпрессиидополнитеосновнойльныеБилатераГемилямин льнаяэктомияфлавэктомияГемилямин ДискотоэктомиямияГемиляминэктомияГемиляминэктомияЛяминэктомияЛяминэктомияУнилатеральнаяфораминотомия,БилатеральнаяфораминотомияДискэктомияФлавотомияДискэктомия----ДискэктомияспособыстабилизациибилатеральнаяТПФбилатеральнаяТПФУнилатеральнаяТПФ + PLIF илиTLIF(спондилодез270°)билатеральнаяТПФ + CoflexбилатеральнаяТПФбилатеральнаяТПФ + PLIF илиTLIF(спондилодез360°)1234сегме сегме сегме сегме Всегонт нта нта нта33252516142(9,9 %)8(1,9 %)688(16,0 %)71163113321143(10,1 %)238(9,0 %)36ФлавэктомияCoflex F,Уралфлекс Р24---Coflex182---Coflex,Урафлекс Д11328697вышесказанное,76(17,9 %)91(21,5 %)Coflex F ,Урафлекс РРезюмируя391ФлавэктомияВсего15необходимо24(5,7 %)29отметить,20(4,7 %)14( 3,3 %)42412(100 %)чтометодыхирургического лечения при дегенеративно-дистрофических заболеваниях196поясничного отдела позвоночника разнообразны и сложны в исполнении.
Восновноммыиспользовалистандартныеметодикидекомпрессивно-стабилизирующих операций, которые достаточно хорошо освещены влитературе. В то же время, несмотря на традиционную технику большинствавыполненных операций, ведущим фактором улучшения результатов лечениястали разработанные нами диагностический и лечебный алгоритмы, четкоопределяющие место таких операций в комплексном лечении пациентов сССФТ.6.3. Операции на тазобедренном суставе.При определении хирургической тактики в лечении пациентов скоксартрозом мы придерживались активной радикальной тактики, считаябезусловным методом выбора тотальное эндопротезирование тазобедренногосустава (ТЭТС).
Показаниями к такой операцыии считали коксартроз 3степени,выраженныйболевойсиндром,сгибательно-приводящуюконтрактуру, относительное укорочение конечности 3 и более см,ограничение сгибания, разгибания, наружной и внутренней ротации(положительные тесты FABER), сопровождающиеся снижением качестважизни. Согласно нашему алгоритму, операцию ТЭТС считали показанной,когда по разработанной интегральной шкале сумма баллов, относящихся кклинико-функциональнымипатологическихсвязанныхизменений,рентгенологическимстазобедреннымипроявлениямсуставами,превосходила прочие показатели (суставной тип ССФТ) или не уступаладоминирующей сумме баллов более 10 % (при смешанном типе ССФТ).С целью предоперационного планирования перед ТЭТС в качестведополнительного обследования выполняли топограммы на компьютерномтомографе Philins aqilion one 640 с осевой нагрузкой в горизонтальномположении пациента (лежа на спине).
Этот способ был подробно описан во 2главе. Он позволяет сразу целиком визуализировать все элементы СФТ,оценить их взаимосвязь, выявить деформации (в том числе компенсаторные) навсех уровнях.197Конкретно в отношении операции ТЭТС данное исследование наряду срентгенографиейвходепредоперационнойподготовкипомогаетопределить дефекты и дефицит костной массы, спланировать операцию,оценить необходимость применения аугмента вертлужной впадины, а такжевыбрать метод фиксации вертлужного компонента эндопротеза.Непосредственную подготовку к операции проводили по традиционнойсхеме,проводяантибактериальныефармакотерапиюпрепараты),(седативные,профилактикугемостатические,тромбоэмболическихосложнений. Использовали эндопротезы Zimmer-biomet, Depuy, Medin,Smith&nephew цементной, бесцементной и гибридной фиксации.
Первичноеэндопротезированиевыполнялисиспользованиемзаднегоилипереднелатерального доступов (рис.6.27).Рисунок 6.27 - Этапы выполнения ТЭТС.Впослеоперационномпериодеоценкупозициикомпонентовэндопротеза проводили на основании выполненных рентгенограмм или, чтоболее информативно, компьютерных топограмм (рис.6.28).198Рисунок 6.28 - Топограмма после выполненного ТЭТС.Измеряли углы латерального наклона и антеверсии вертлужногокомпонента, офсет и положение бедренного компонента по отношению кпродольной оси бедра.
Между чашкой и горизонтальной линией определялиугол латерального наклона вертлужного компонента. Вариации наклона 3050° от нормы считали допустимыми. Значения угла менее 30° трактоваликак горизонтальную установку компонента эндопротеза, а выше 50° - каквертикальную. Угол антеверсии вертлужного компонента повторяетпозицию вертлужной впадины и составляет 15 ± 10°. Антеверсию чашкиопределяли по рентгенограммам в боковой проекции.Расположение бедренного компонента оценивали, проводя линии черезпродольные оси бедра и бедренного компонента эндопротеза.Величинуофсета,определяемуюподлинеперпендикуляра,проведенного от центра ротации головки бедренной кости до пересечения спродольной бедра, считали соответствующей норме при ее определении вдиапазоне от 29 до 57 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
