Диссертация (1139696), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Положительныетесты Патрика, FAIR и FABER D>S. Мышечная сила при выполнении тестовс преодолением напряжения справа снижена. Положительный тест Томасасправа. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены из-заусиленияболиитугоподвижности.Объемдвиженийвправомтазобедренном суставе: сгибание – 80°, разгибание – 160°, наружная ротация– 5°, внутренняя ротация – 5°, отведение – 10°, приведение – 10°.Функциональноеукорочениеправойнижнейконечностина1 см.144Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава 2степени. Объем движений в левом тазобедренном суставе: сгибание –110°,разгибание – 170°, наружная ротация – 15°, внутренняя ротация – 10°,отведение – 10°, приведение – 20°. Сосудистых расстройств в дистальныхотделах нижних конечностей нет.
Гипотрофия мышц бедра и голени справа на1,0 см.Определяются множественные триггерные миофасциальные точки вягодичных мышцах. При пальпации остистых отростков и паравертебральныхточек L2-S1 и области КПС с обеих сторон определяется резкая болезненностьбольше справа. Симптом Ласега положительный справа 50°. Гипостезия подерматомам L4-L5 справа. Слабость в проксимальных отделах бедер до 4 балловсправа. Парез тыльного сгибания правой стопы до 3 баллов. Коленные рефлексыснижены, симметричны; ахилловы рефлексы снижены, S>D. Преходящиенарушения функции тазовых органов по типу недержания (табл.4.10).Таблица 4.10 - Результаты клинико-функциональных тестов пациентки К.ПозвоночникпризнакБаллыНеврологический3дефицитНарушениякривизныпоясничного2отделапозвоночникаЭкстензионныйизометрический3тестКПСТазобедренные суставыпризнакБаллыпризнакБаллыТест давления наСимптом23бедроТренделенбургаСгибательноТестприводящаяоткрытия/закрытия0контрактура3(симптомтазобедренногоСтоддарта)суставаТест Патрика3Тест Томаса3Квадрантный тест3Тест «суставнойигры»3Тест FAIR(FADIR)3НейрогеннаяперемежающаясяхромотаИтого3Диагностическаяблокада0Тест FABER2На14рентгенограммахИтогоИтого8тазобедренныхсуставов14признакидеформирующего остеоартроза правого тазобедренного сустава 3 ст.,145левоготазобедренногосустава2-3ст.,признакидвустороннегоостеоартроза КПС с преимущественным поражением правой стороны.Асимметрия ветвей лонных костей, справа ниже на 0,3 см.
Уплотнениесуставных поверхностей левого КПС. Парциальный блок сегмента S1, S3.Нутация правой половины крестца, контрнутация слева. По данным МРТ:ассиметрияподвздошныхкостейДегенеративно-дистрофическиеснаклономизменениявправонапоясничного1см.отделапозвоночника в виде спондилоартроза, снижение высоты межтеловогопространствасформированиемдеформациейпротрузий.дисковL2-L3,ГипертрофияL3-L4, L4-L5,желтойсвязки.L5-S1сПризнакисочетанного стеноза L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 с наиболее выраженнымлатеральным компонентом L4-L5 и сдавлением корешка L5 справа (рис.4.7,табл.4.11).Рисунок 4.7 - Результаты базового радиологического обследованияпациентки К.146Таблица 4.1 - Результаты оценки радиологического обследованияпациентки К.ПозвоночникКПСпризнакБаллыпризнакБаллыСубхондральныйСубхондральный11склерозсклерозОстеофиты2Остеофиты1АсимметрияСнижениекрыльевмежтелового23подвздошныхпространствакостейПарциальныйНестабильность42блокСтенозИтого6Илеосакральныйсдвиг615Итого13Тазобедренные суставыпризнакБаллыСубхондральный1склерозОстеофиты2Сужениесуставной щели2Варус/вальгус4Асептическийнекроз головкибедраИтого615Сумма баллов клинико-функционального раздела – 36, радиологическогораздела – 43, всего – 79.
Общая сумма баллов по позвоночному компоненту СФТ– 29, что составляет 36,7 % от общей суммы, по КПС – 21 (26,6 %), потазобедренным суставам – 29 (36,7 %). Таким образом, сумма баллов попозвоночному и тазобедренному компонентам одинаковая, и превышает суммубаллов по КПС на 10,1 %. Это говорит о совместном доминированиипозвоночного и тазобедренного компонентов СФТ и позволяет отнести этотслучай ССФТ к сложному (смешанному) типу.147ГЛАВА 5. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.КонцепцияССФТопределяетКПСвкачестве«ключа»всейбиомеханической системы.
Как уже говорилось, патологические изменения вКПС в наших наблюдениях были отмечены у всех пациентов, внезависимости от доминирующего поражения. Такой подход проливает свет напричины неудач монолокального лечения таких элементов СФТ какпозвоночник или тазобедренные суставы. После стабилизирующей операциинапозвоночникеилиэндопротезированиятазобедренногосуставаохраняющийся дисбаланс на уровне КПС с первых же дней влечет за собойкомпенсаторные изменения во всех элементах СФТ. Проявляющиеся вначалекак функциональные, эти изменения закрепляются в качестве новогобиомеханического стереотипа и очень быстро трансформируются вструктурные (морфологические) формы.
В некоторых случаях речь заходитдаже о повторных вмешательствах на ранее оперированном локусе, чтовновь не приводит к ожидаемому результату.Мы считаем, что поскольку патология КПС выявляется во всех случаяхССФТ, соответственно в комплекс лечебных мероприятий необходимовсегда включать воздействие и на этот локус, причем на ранних стадиях.5.1. Диагностический алгоритм.В ходе первого визита пациента помимо сбора анамнеза, жалоб, оценкиболевого синдрома следует выполнить «базовый» комплекс клиникорентгенологическогообследования.Обязательнымявляетсяпроведениевышеописанных 15 клинико-функциональных тестов с определением ихстепени выраженности в баллах, а также выполнение обзорной рентгенографиитаза с захватом тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, а такжепояснично-крестцового отдела позвоночника.
На основании расчета балловможно будет применить интегральную шкалу оценки, определив тип ССФТ.Кроме того, в базовый комплекс обследования входит МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника для уточнения характера и степенипоражения спинальных структур.148После того, как на основании интегральной шкалы оценки будетопределен тип ССФТ, в соответствии с этим проводят дополнительныеинструментальные обследования. При суставном типе, когда лечебная тактикабудет включать в себя ТЭТС, дополнительно выполняют топограмму дляподбора типа эндопротеза, визуализации оси конечности, уточнения степениукорочения пораженной конечности и сопутствующих компенсаторныхдеформаций.При спинальном или пояснично-крестцовом типах, целесообразновыполнить функциональную компьютерную томографию, что позволитсудить не только о морфологических изменениях, но и функциональныхнарушениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и КПС.При сложном (смешанном) типе ССФТ, чтобы не перегружать пациентаисследованиями,дополнительнообследуемтолькотулокализацию,доминирование которой было определено большей суммой баллов поинтегральной шкале (рис.5.1).149Боль и дисфункцияв области тазобедренного суставаБоль в пояснично-крестцовойобластиБазовое обследование:1) Сбор анамнеза, жалобы, физикальное обследование (включая 15 клиникофункциональных тестов)2) Инструментальное обследование (обзорная рентгенограмма таза сзахватом КПС и тазобедренных суставов, рентгенограмма и МРТпояснично-крестцового отдела позвоночника)Определение типа ССФТ по результатам интегральной шкалыоценкиспинальныйсуставнойКТтазобедренныхсуставов,топограммаКрестцовоподвздошныйФункциональная МСКТпозвоночника и КПССмешанныйДополнительныеисследования в зависимостиот доминирующихлокализаций (на основаниибаллов интегральной шкалы)Рисунок 5.1 - Диагностический алгоритм при ССФТ.5.2.Лечебный алгоритм.Для двух элементов СФТ лечебная тактика достаточно известна иопределена.
При коксартрозе в случаях неэффективности консервативнойтерапии методом выбора является ТЭТС, а при патологии позвоночника –спектр декомпрессивных и стабилизирующих операций.Не столь однозначно отношение к лечению синдрома крестцовоподвздошных суставов. Известные оперативные вмешательства на КПСнаправлены на устранение смещений и артродезирование. Такие операции,как и любой артродез, являются, по существу, калечащими, так как приводят150к значительным и необратимым биомеханическим изменениям во всейопорно-двигательной системе. Показания к этим операциям ограничиваютсязначительными смещениями, возникающими, как правило, после травмы. Унаших пациентов имели место не травмы, а функциональные сдвиги,имеющие значительно менее существенные смещения, в связи с чемвозможность оперативных вмешательств на КПС не рассматривалась.Известен метод радиочастотной денервации КПС, описанный в 3 главе.Этот метод применяют, как правило, при сохраняющихся упорных болях, неподдающихся другим методам лечения.Особое внимание следует обратить на мануальную терапию, которая вбольшинстве случаев патологии КПС является методом выбора.
Однако пристойких функциональных блоках на фоне выраженного болевого мышечногогипертонуса манипуляции на КПС бывают затруднены, болезненны итребуют не одномоментного воздействия, а проведения целого курса,включающего достижение мышечной релаксации и этапного проведенияманипуляцийспоследующимзакреплениемдостигнутогоэффекта.Последняя задача не всегда выполнима в полной мере в случаях, когдапатологические изменения в других элементах СФТ не устранены ипродолжают оказывать неблагоприятное воздействие на КПС.
Кроме того,сопутствующаяпатологияпоясничногоотделапозвоночника,сопровождающаяся нестабильностью, представляет определенную опасностьпри выполнении манипуляций, от которых в таких случаях требуется особая,прецизионная, точность, чтобы ограничить мобилизационные манипуляциитолько зоной КПС.Выполнение локальных блокад позволяет на время купировать боль,создать более благоприятные условия для мануальных манипуляций, служитдиагностическим тестом, но не может кардинально решить проблемуилиосакрального сдвига и блока КПС. Такую же вспомогательную рольиграют противовоспалительные медикаменты (системные и локальные),151физиопроцедуры, плаванье, лечебная физкультура и другие дополнительныетерапевтические методы.Таким образом, основным методом неинвазивного эффективноговоздействия при синдроме КПС является мануальная терапия, приемыкоторой были описаны выше.Возвращаясь к вопросу выбора рациональной лечебной тактики приССФТ, следует подчеркнуть, что коррекция изменений в КПС должнарассматриваться не только как обязательный, но и как начальный компонентлечения пациентов с ССФТ.При простых типах ССФТ, когда отчетливо проявляется доминированиекакого-то одного элемента СФТ, эти действия должны выполняться в одиндень или, как минимум, максимально приближенно по времени квмешательству на доминирующем локусе.Нами разработана собственная методика лечения пациентов, которымпоказано эндопротезирование тазобедренного сустава (ССФТ суставноготипа).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
