Диссертация (1139696), страница 24
Текст из файла (страница 24)
или новокаина 0,5 % - 15,0 мл.Возвратный электрод пациента должен быть присоединен к аппарату (рис.6.5).Мы применяли радиочастотную денервацию в лечении пациентовосновной группы с крестцово-подвздошным типом ССФТ, когда имелиместо стойкие, доминирующие проявления патологии КПС.аб167вгРисунок 6.5 - Радиочастотная денервация: а – внешний вид; б – визуализацияэлектродов с помощью ЭОПа; в – схема введения электродов; г – прибор длявыполнения процедуры.В 8 наблюдениях производили позиционирование и введениеэлектродов на уровне задних ветвей нервных корешков L4-L5 и латеральныхветвей нервных корешков S1-S3(S4) с помощью ЭОПа.
Выставлялипоказатели температуры воздействия 80°С, в режиме сенсорной стимуляциис обязательным контролем импеданса (типичный разброс электрическогосопротивления в мягких тканях от 200 до 350 Ом) проводили нейротомию,перемещая электроды в проксимальном и дистальном направлениях на 3-4мм в течение 90 с. ипсилатерально.4 вмешательства (80оС) провели в области задней крестцовоподвздошной связки и в области задней ветви нервного корешка L5 с той жедлительностью воздействия.В 7 наблюдениях для достижения глубокого блока латеральныхкрестцовых ветвей в области связок крестцово-подвздошного сустава ивнутрисуставнойчастииннервациииспользовалирадиочастотныеэлектроды с температурой воздействия 42°, постепенно увеличивая областьвоздействия и тем самым минимизируя эффект от обугливания тканей сограничением зоны поражения.При сенсорной стимуляции значение импеданса показывает, насколькоблизко находится нерв, чтобы достичь наконечника электрода.
Реакция168пациента на более низкое значение импеданса указывает на близость кнужному нерву. После проведения воздействия электрод удаляли и черезканюлю вводили расствор дексаметазона в объеме 0,5 мл.Ортезотерапия.Поясничная нестабильность может быть фиксирована с помощьюортезов, представленных корсетом или поясом. Уменьшение нагрузки напоясничный отдел позвоночника позволяет снизить патологическоевоздействие биомеханических нарушений на элементы СФТ. В то жевремя, постоянное ношение ортеза приводит к мышечной гипотрофии, иэту опасность необходимо учитывать, сочетая ношение ортеза сактивными занятиями лечебной физкультурой.
Как самостоятельныйметод лечения ССФТ ортезотерапия не может быть рекомендована, апосле выполненных стабилизирующих операций на позвоночнике непоказана.Всвязисэтимортезымыприменялитольковпредоперационном периоде на фоне выраженного вертеброгенногоболевого синдрома и явления нестабильности поясничного отделапозвоночника (рис.6.6).Рисунок 6.6 - Фиксация ортезом в предоперационном периоде.169Фармакотерапия.Фармакотерапиюпроводилипостандартнымсхемам,применяянестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен и др.), привыраженном болевом синдроме – дополнительно парацетамол.Кроме того, применяли антигистаминные препараты (супрастин,кларитин),витамины(мильгама),нейропротективныесредства(нейромидин), миорелаксанты (мидокалм), а также внутривенные инфузиидексаметазона, эуфиллина, трентала на 200,0 физраствора.6.2.
Оперативные вмешательства на позвоночнике.Всего разного вида оперативные декомпрессивно-стабилизирующиевмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника за периоднаблюдения выполнены в 424 случаях: у пациентов основной группы – 264операции (55,1 %), и у пациентов контрольной группы – 160 (57,3 %) (табл.7.1).Таблица 6.1 - Выполненные операции на позвоночникеСпинальный типССФТСмешанный типССФТВсегоОсновная группа (n = 479)21549264Контрольная группа (n = 279)14020160Показаниями к оперативному лечению являлись:1. Выявленные признаки спинального и сложного типов ССФТ,2. Наличие резистентных к консервативной терапии болей впоясничной области, тазовом поясе и нижних конечностях вертеброгеннойприроды с неврологическим дефицитом.3. Подтвержденные с помощью клинико-инструментальных методовисследованияструктурно-функциональныхизмененийпояснично-крестцового отдела позвоночника (стеноз латерального канала, сочетанныйстенозпозвоночногоканала,дегенеративныйспондилолистез,дегенеративная нестабильность).
Следует оговориться, что центральныйстеноз позвоночного канала был условно отнесен к группе сочетанныхстенозов.170Показания к оперативному лечению выстраивались на принципе клиникоморфологического соответствия, который заключался в разработке планаоперативного вмешательства на предоперационном этапе с обязательнымсопоставлениемклиническихданныхирезультатовлучевыхметодовисследования. В результате хирургическое вмешательство было направлено наустранение патоморфологического субстрата, провоцирующего появлениеклинической картины.Нельзя не отметить, что деление на отдельные нозологии достаточноусловно.
Это обусловлено сложностью происходящего патологическогопроцесса. Зачастую, в каждом отдельном случае, можно встретить несколькоэтиопатогенетически взаимосвязанных процессов, которые развивалисьодновременно и достаточно длительно, с увеличением периодов обостренияи прогрессирующим усугублением структурно-функциональных нарушений.Исходя из этого, в нашей работе применяли дифференцированный подход квыявлениюморфологическогосубстрата,вызывающегоклиническиепроявления.
Поэтому основная группа наблюдения была разделена по двумопределяющими признакам: направленности компримирующего агента иналичие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте.Для упрощения лечебно-диагностического алгоритма позвоночныйканал был разделен на две части – вентральную и дорзальную, условнойграницей между которыми явилась прямая линия, проведенная черезсередину дужек позвонка. Для определения хирургической тактики быливыделеныоднонаправленный(вентральныйилидорзальный)мультинаправленный варианты компрессии. (Рис.6.7)Рисунок 6.7 - Условное разделение позвоночного канала.и171Методика определения нестабильности ПДС основывалась на данныхлучевых методов диагностики, по общепринятым признакам, также методефункциональной МСКТ, где определяющим фактором выступает: степеньснижения высоты межпозвонкового пространства, угловая деформациямежпозвоночных дисков, передне-заднее и/или ротационное смещениепозвонков.
Причем у всех пациентов со спинальным или сочетанным типамиССФТ имелись признаки разной степени нестабильности. Исходя из этогопоказанием к межтеловому спондилодезу являлась выраженная степеньнестабильности ПДС (снижение высоты межтелового пространства более 50% от исходного и выраженные изменения Modic 2). При снижении высотымежтелового пространства от 30 до 50 % была показана межостистаядинамическая стабилизация, или ригидная транспедикулярная фиксация, взависимости от наличия дегенеративно-дистрофических изменений ПДС,степени и направленности нестабильности.В предложенный алгоритм диагностики и лечения были внесенынекоторыекомпрессиидопущения.вошлиморфологическийВ50категориюпациентовсубстратоднонаправленнойиз424(11,8клинико-диагностических%),вентральнойукоторыхпроявленийбылпредставлен в виде грыжи межпозвоночного диска вне зависимости отлокализации, а также наличием задних и задне-боковых остеофитов телпозвонков.
Категорию дорзальной однонаправленной компрессии составил 51пациент (12,0 %), у которых клинико-инструментальные проявленияморфологического субстрата определялись в области структур заднегоопорногокомплексавсочетанииспризнакамидегенеративнойнестабильности, приводящей к динамическому стенозу позвоночного канала.Группу пациентов, имеющих компоненты мультинаправленной компрессиисодержимого позвоночного канала (всего 323 случая), составили следующиекатегории: дегенеративный спондилолистез – 47 (11,1 %), латеральный стеноз – 97 (22,9 %),172 центральный стеноз – 49 (11,5 %), сочетанный стеноз – 130 (30,7 %).Таким образом, у большинства наблюдаемых нами пациентов,оперированных на позвоночнике, был диагностирован сочетанный стенозпозвоночного канала как вариант мультинаправленной компрессии (табл.6.2).Таблица 6.2 - Типы компрессии, при которых выполнены оперативныевмешательства на позвоночнике.КонтрольнаягруппаСпиналь Смешанн Спинальн Смешан ВСЕГОный тип ый типый тип ный типССФТССФТССФТССФТОсновная группаОднонаправленнаякомпрессия (n =101)Вентральная(грыжа264межпозвонкового(12,1%) (8,2%)диска + 1 типнестабильности)дорсальная(дезартикуляционно326дистрофический (14,9%) (12,2%)тип фасетсиндрома)Мульти Дегенеративный217направл спондилолистез(9,8%) (14,3%)енная5412компрес Латеральныйсия (n = стеноз(25,1%) (24,5%)323)226Центральныйстеноз(10,2%) (12,2%)СочетанныйстенозВСЕГО: (n = 393)19(13,6%)150(5,0%) (11,8%)9(6,4%)451(20,0%) (12,0%)163(11,4%) (15,0%) (11,1%)26597(18,6%) (25,0%) (22,9%)19249(13,6 %) (10,0%) (11,5%)6014(27,9%)(28,6%)2154914020(100%)(100%)(100%)(100%)26447515130(36,4%) (25,0%) (30,7%)160424(100%)1736.2.1 Хирургическое лечение пациентов с однонаправленнойкомпрессией позвоночного канала.У 101 пациента с однонаправленной компрессией в основномпреобладали случаи дорсальной компрессии – в особенности при смешанномтипе ССФТ (рис.6.8).Вентральная100%дорсальная980%326460%40%192620%410%Основная группа,Основная группа, Контрольная группа, Контрольная группа,спинальный тип ССФТ смешанный тип ССФТ спинальный тип ССФТ смешанный тип ССФТРисунок.6.8 - Виды однонаправленной компрессии у наблюдаемыхпациентов.При однонаправленной компрессии (101 пациент) были проведеныщадящиедекомпрессивныевмешательства,вобъемеинтерламинарнойдискэктомии при вентральной компрессии или фораминотомии при дорзальнойкомпрессии с дополнением системами межостистой динамической и ригиднойстабилизации:-при1степенинестабильностиилидизартикуляционно-дистрофическом типе фасет-синдрома – динамическими имплантатамиCoflex или Уралфлекс Д (рис.6.9, рис.6.10);174абвРисунок 6.9 - Однонаправленная дорсальная компрессия за счет заднихструктур L4-L5 сегмента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
