Диссертация (1139696), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Длину нижней конечности измеряли по199расстоянию от малого вертела, до линии, соединяющей «фигуры слезы»(рис.6.29).Рисунок 6.29 - Топограммы с нагрузкой после ТЭТС.Существенным мы считали определение показаний к выравниваниюоси конечности при выполнении ТЭТС. В отдельных работах [126]высказывалось мнение о том, что при застарелых сформировавшихсядеформациях, развившихся на фоне деструкции тазобедренного сустава иукорочения конечности, восстановление этой длины неизбежно приведет кнарушению устоявшегося, пусть и патологического, баланса в системеСФТ.
Это, в свою очередь, приведет необходимости формирования новогодвигательного стереотипа и, как следствие, к выраженному обострениюболи в других компонентах СФТ – позвоночнике и КПС.Такие процессы действительно имеют место, однако они приобретаютклиническую значимость только в тех случаях, когда не проводится200комплексная коррекция нарушений во всех элементах СФТ, что лишний разподтверждает нашу концепцию их тесной взаимосвязи и необходимостирассматривать подобные нарушения в контексте ССФТ.
Выполнение жеТЭТСссохранениемзаведомоукороченнойнижнейконечности,безусловно, в первое время позволяет улучшить самочувствие пациента.Однако сохраняющаяся асимметрия с неизбежным перекосом таза икомпенсаторными деформациями поясничного отдела позвоночника вболее отдаленной перспективе будут способствовать прогрессированиюССФТ с проявлениями в каждом локусе, что неизбежно потребует новыхкурсов лечения и, возможно, операций.Согласно нашей классификации, все случаи стойких деформаций, прикоторых может обсуждаться вопрос целесообразности восстановления длиныконечности при ТЭТС, относятся к группе сложных (сочетанных) типовССФТ, когда, согласно нашему алгоритму, вначале выполняют коррекциюблоков КПС, затем – декомпрессивно-стабилизирующие операции напозвоночнике, и только потом – ТЭТС. При таком подходе восстановлениедлины конечности, наоборот, крайне желательно, так как ТЭТС проводят нафоне предварительно откорректированных деформаций других элементовСФТ.Всего в наших наблюдениях была выполнена 321 операция ТЭТС,причем в 66 случаях (20,6 %) – при смешанном типе ССФТ (табл.6.8).Таблица 6.8 - Выполненные операции ТЭТС.Основная группаКонтрольнаягруппаВсегосуставной типсмешанный типССФТССФТ164 (77,0 %)49 (23,0 %)213 (100 %)91 (84,3 %)17 (15,7 %)108 (100 %)255 (79,4 %)66 (20,6 %)321 (100 %)Всего201Реабилитационные мероприятия после выполненных операций.После операций, выполненных на позвоночнике, реабилитационныйкомплексвключалследующиепроцедуры.Активизациюпациентовпроводили спустя сутки после оперативного вмешательства, исключениесоставляли пациенты старшей возрастной группы с большим объемомоперативного вмешательства (особенно многоуровневого), у которыхактивизацию откладывали еще на 24 часа.
Перед активизацией вгоризонтальном положении надевали полужесткий пояснично-крестцовыйкорсет и рекомендовали проведение динамических активных движений вголеностопных, коленных и тазобедренных суставах с двух сторон. Вдальнейшем переводили пациентов в положение сидя со спущенныминогами и рекомендациями выполнения активных движений в коленных иголеностопныхсуставахвтечение10-15минут.Припоявленииголовокружения пациентов переводили в горизонтальное положение, и вдальнейшем повторную активизацию в пределах кровати повторяли через 30минут.Послекупированияпризнаковголовокруженияпроизводиливертикализацию с дополнительной опорой или без нее. Разрешали ходьбу наместе и перемещение в пределах палаты с акцентом передвижения нацыпочках и пятках.
Начиная с 3-х суток постепенно увеличивали дистанциюходьбы. У пациентов, имевших выраженный неврологический дефицитперед операцией, дополнительно применяли приемы постизометрическойрелаксации всех групп мышц заинтересованной стороны. При отсутствиипротивопоказаний выполняли массаж нижних конечностей. Избирательноприналичиипоказанийзаинтересованныхиннервации.проводилимышечныхРазрешалигруппходьбупоэлекторонейромиостимуляциюпопринципулестнице.дерматомальнойПроведениеЛФКограничивалось процессом заживления операционной раны. К 5-6 суткампри нормальном течении послеоперационного периода планировали выпискуиз стационара на амбулаторное долечивание или перевод в центрвосстановительного лечения.202ПослеТЭТСреабилитациюначиналиспервыхсутокпослеоперационного периода.
На фоне соблюдения постельного режималежа на спине с валиком между ног начинали движения в голеностопныхсуставах, а также в коленном и тазобедренном суставах противоположнойоперации стороны. На следующие сутки после выполнения контрольнойрентгенографии производили попытку вертикализации, разрешая ходьбу накостылях (предварительно обучив этому пациента) в пределах палаты спостепенным увеличением дистанции.
Начинали упражнения по укреплениюпередней группы мышц бедра, разработке движений в оперированномтазобедренном суставе. На 4-е сутки добавляли ходьбу по лестнице. К 5-мсуткамприпланироваласьстандартномвыпискаизтечениипослеоперационногостационараспереводомпериодапациентанаамбулаторное наблюдение.
На протяжении 2 месяцев с момента операциирекомендовалиходьбунакостыляхсдозированнойнагрузкойнаоперированную конечность, после чего разрешали полную нагрузку.Добавлялись упражнения на эллипсе, а также плавание в бассейне.Поскольку, согласно нашему алгоритму, при всех типах ССФТ послеТЭТС никаких других операций не планировали, и коррекция остальныхэлементовСФТужесостоялась,данныйреабилитационныйциклпреследовал цель достижения окончательного результата лечения.
В то жевремя, при необходимости в этот период было возможно при наличиисоответствующих показаний продолжение проведения реабилитационныхмероприятий, воздействующих на позвоночник и КПС.203ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ.7.1. Характеристика пациентов по типам ССФТ.7.1.1. Контрольная группа.В контрольную группу вошли 279 пациентов, обследование которыхограничивалось только доминирующим по клиническим проявлениямэлементом СФТ, всвязи с чем мы не располагаем полными данными намомент начала их лечения.
Таким образом, принадлежность каждогоклинического случая к тому или иному простому типу ССФТ определяли наосновании доминирующих жалоб и проведенных прицельных обследованийданного локуса. Принадлежность к сложному типу ССФТ определяли наосновании сохраняющихся после проведенного лечения жалоб, относящихсякпатологииНаибольшеедругого(неколичествоподвергшегосяпациентоввлечению)контрольнойэлементаСФТ.группеимелиспинальный тип ССФТ (50,2%), следующий по частоте -суставной (32,6%).Несмотря на то, что в ряде случаев пациентам было труднодифференцировать источник беспокоящих их болей, тем не менее, прикаждом типе ССФТ отмечено явное преобладание локализации боли именнов этих элементах СФТ (рис.7.1).Таблица 7.1 - Локализация доминирующей боли у пациентовконтрольной группы.КПСВсего88 (96,7 %)Поясничныйотделпозвоночника1 (1,1 %)2 (2,2 %)91 (100%)6 (4,3 %)134 (95,7 %)0140 (100 %)1 (3,6 %)3 (10,7 %)2 (10,0 %)17 (85,0 %)1 (5,0 %)97 (34,7 %)155 (55,6 %)27 (9,7 %) 279 (100 %)ТазобедренныесуставыСуставной тип ССФТСпинальный типССФТКрестцовоподвздошный типССФТСмешанный типССФТВСЕГО24 (85,7 %) 28 (100%)20 (100%)204Следует отметить, что если при спинальном и суставном типах ССФТжалобы на боли в соответствующих локусах абсолютно доминировали, топри крестцово-подвздошном типе это доминирование было уже не стольвыраженным, и 10,7 % пациентов предъявляли жалобы на область поясницы.Также доминировали жалобы на область поясницы и при смешанном типеССФТ, что говорит о том, что боль именно в этом локусе является дляпациентов наиболее значимой, на которую они обращают внимание в первуюочередь.При проведении клинико-инструментального обследования выявлено,что в одном и том же элементе СФТ могут сочетаться различныепатологические изменения (табл.7.2).Таблица7.2-Клинико-морфологическаяхарактеристикапациентовконтрольной группы.Подгруппы всоответствии стипом ССФТК1 – суставнойтип ССФТ(n = 91)К2 –спинальный типССФТ (n = 140)К3 – крестцовоподвздошныйтип ССФТ(n = 28)К4 – смешанныйтип ССФТ(n = 20)ПозвоночникНет данныхКПСНет данныхТазобедренныесуставы (оценкафункции по шкалеХарриса)Неудовлетворительно– 91 (100 %)Стеноз канала 127(90,7 %)Фасет-синдром –120 (85,7 %)Функциональный Нет данныхНет данныхблок – 51 (36,4 %)Дегенеративныйспондилолистез – 5(3,6 %)Парциальный блок – 23(82,1 %)Нет данныхНет данныхИлеосакральный сдвиг –7 (25,0 %)Полные данные не были собраны2057.1.2.
Основная группа.В основную группу наблюдения вошли 479 пациентов. Им провелиобследованиевсехдиагностическимкомпонентовалгоритмом.СФТНавсоответствииэтомоснованииснашимопределилипринадлежность каждого клинического случая к тому или иному типуССФТ. Как и в контрольной группе, наибольшее количество пациентовимели спинальный тип ССФТ (31,3 %), следующий по частоте – крестцовоподвздошный (27,1 %).Так же, как и в контрольной группе, локализация жалоб пациентов наболь была тесно связана с типом ССФТ (табл.7.3).Таблица 7.3 - Локализация доминирующей боли у пациентов основнойгруппы.ТазобедренныесуставыСуставнойтип ССФТСпинальныйтип ССФТКрестцовоподвздошныйтип ССФТСмешанныйтип ССФТВСЕГОПоясничныйотделКПС Всегопозвоночника156 (95,1%)8 (4,9%)010 (4,7%)205 (95,3%)0164(100%)215(100%)Среднийпоказатель боли (вбаллах поВАШ)74,479,67 (13,7%)4251(82,4(100%)%)61,56 (12,2%)42 (85,7%)1(2,1%)49(100%)81,3174 (36,3%)262 (54, %)43 (9,0 479%) (100 %)73,92 (3,9%)Таким образом, распределение жалоб пациентов по локализациисовпадало с наблюдениями, сделанными в контрольной группе (рис.7.1).206100%95,1% 96,7%Суставной тип ССФТ100%Спинальныйтип ССФТ 95,3% 95,7%Основнаягруппа80%Основная группа80%КонтрольнаягруппаКонтрольная группа60%60%40%40%20%4,9%20%2,2%1,1%4,7% 4,3%0%Тазобедренныесуставы100%ПоясничныйотделпозвоночникаКПСТазобедренныесуставыКрестцово-подвздошныйтип ССФТ0,0% 0,0%0%Поясничныйотделпозвоночника100%82,4%Смешанныйтип ССФТ 85,7%85,0%85,7%80%80%ОсновнаягруппаОсновная группа60%КПС60%Контрольнаягруппа40%Контрольнаягруппа40%20%13,7%20%10,7%12,2%10,0%3,9% 3,6%2,1%0%5,0%0%Тазобедренные Поясничный отделсуставыпозвоночникаКПСТазобедренныесуставыПоясничныйотделпозвоночникаКПСРисунок 7.1 - Локализация жалоб у пациентов с различными типами ССФТ.207В совокупности у пациентов с ССФТ преобладали боли в областипоясницы, существенно превышая по частоте доминирующие боли другихлокализаций (рис.7.2).60%54,7%55,6%50%40%36,3%34,7%30%Основная группаКонтрольная группа20%9,0% 9,7%10%0%Тазобедренные ПоясничныйсуставыотделпозвоночникаКПСРисунок 7.2 - Локализация доминирующих жалоб у пациентов основнойи контрольной групп.При проведении клинико-инструментального обследования выявлено,что несмотря на выраженные изменения в доминирующем локусе, в другихэлементах СФТ также достаточно часто фиксируется целый ряд какфункциональных, так и морфологических нарушений (табл.7.4).В частности, можно отметить, что патологические изменения в областипоясничного отдела позвоночника отмечены не только у пациентов соспинальным типом ССФТ (подгруппа О2), где преобладали явления фасетсиндрома (85,6 %) и стеноза позвоночного канала (63,3 %) и, но и присмешанном типе (подгруппа О4), когда явления фасет-синдрома и стенозапозвоночного канала встречались практически с такой же частотой(соответственно 91,8 % и 65,3 %).
Более того, функциональный блок упациентов в подгруппе О4 встречался чаще, чем у пациентов в подгруппеО2, в 1,8 раза, а явления дегенеративного спондилолистеза – в 4,3 раза (р <0,001).208Таблица 7.4 - Клинико-морфологическая характеристика пациентовосновной группы.Подгруппы всоответствииПозвоночникс типомССФТО1 –Фасет-синдром – 139 (84,8%)суставной тип Функциональный блок – 8ССФТ (n =(4,9%)164)Дегенеративныйспондилолистез – 3 (1,8 %)Стенозы канала – нетТазобедренныесуставы (оценкаКПСфункции пошкале Харриса)Парциальн Неудовлетворитеый блок – льно –164 (10089 (54,3%) %)Илеосакральныйсдвиг – 33(20,1%)О2 –Фасет-синдром – 184 (85,6%) Парциальн Отлично – 82спинальный Стеноз канала 136 (63,3 %): ый блок – (38,1%)тип ССФТ (n152Хорошо – 89- центральный 22 чел= 215)(70,7%)(41,4 %)- латеральный 54 челИлеосакра Удовлетворитель- сочетанный 60 челльныйно – 44 (20,5 %)Функциональный блок – 75 сдвиг – 39Неудовлетворите(34,9%)Дегенеративный(18,1%)льно – нетспондилолистез – 21 (3,3%)О3 –Фасет-синдром – 27 (52,9%) Парциальн Отлично – 17крестцовоФункциональный блок – 24 ый блок – (33,3 %)подвздошны (47,1%)42 (82,4%) Хорошо – 24й тип ССФТИлеосакра (47,1 %)Стеноз канала 7 (13,7%):(n = 51)льныйУдовлетворитель- центральный – 2 челсдвиг – 13 но – 10 (19,6 %)- латеральный – 3 чел(25,5%)Неудовлетворите- сочетанный – 2 челльно – нетО4 –Фасет-синдром – 45 (91,8%) Парциальн Отлично – нетсмешанный Стеноз канала 32 (65,3 %):ый блок – Хорошо – неттип ССФТ (n39 (79,6 %)- центральный – 6 челУдовлетворитель= 49)Илеосакра но – 35 (71,4 %)- латеральный – 12 челльныйНеудовлетворите- сочетанный – 14 челсдвиг – 18льно – 14 (28,6Функциональный блок – 31 (36,7 %)%)(63,3%)Дегенеративныйспондилолистез – 7 (14,3%)209Особо следует отметить высокую частоту фасет-синдрома у пациентов ссуставным типом ССФТ (подгруппа О1), что подтверждает теснуювзаимосвязь между патологией тазобедренных суставов и позвоночника(рис.7.3).О1 – суставной тип ССФТ (n = 164)100%О2 – спинальный тип ССФТ (n = 215)91,8%О3 - крестцово-подвздошный тип ССФТ (n = 51)84,8% 85,6%О4 – смешанный тип ССФТ (n = 49)80%63,3%60%63,3%65,3%52,9%47,1%40%34,9%20%14,3%4,9%13,7%1,8% 3,3%0%Фасет-синдромФункциональный блокДегенеративныйспондилолистезСтеноз позвоночногоканалаРисунок 7.3 - Патологические изменения в поясничном отделепозвоночника у пациентов с ССФТ (в %).Относительнотиповстенозапозвоночногоканалаклиническисущественных отличий в подгруппах не отмечено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
