Диссертация (1139696), страница 29
Текст из файла (страница 29)
И в тех, и в других случаях анализ динамикисуммы баллов по этому разделу не имеет клинического значения.Поскольку лечение пациентов контрольной группы было начато 1-2года назад, к началу нашего наблюдения мы имели дело уже фактически сего результатами. В то же время, поскольку на наш взгляд, лечение в219контрольной группе было проведено не в полном объеме, без учета наличияССФТ, мы считали сумму баллов по клинико-функциональному разделуинтегральной шкалы не окончательным, а промежуточным результатом,после чего пациентам назначали и проводили дополнительное обследованиеи лечение, результаты которого через 1 год уже считали итоговыми(табл.7.6).Таблица 7.6 - Средние показатели суммы баллов по клиникофункциональному разделу интегральной шкалы у пациентов контрольнойгруппы.КначалуПодгруппынаблюдения(баллы)Общая оценкаДоминирующий локусулучшениеКулучшениеЧерез 1началу Через 1год разница соотно наблюд год разница соотно(баллы) (баллы) шение ения (баллы) (баллы) шение(баллы)1,71,78,15,75,13,02,1раза*раза*К1 (n = 91)13,8К2 (n =140)17,39,77,61,8раза*4,72,91,81,6раза*К3 (n = 28)12,46,95,51,8раза*3,51,52,02,3раза*К4 (n = 20)25,76,319,44,1раза*--------8,77,62,1раза*--------Всего16,3(n = 279)* - р < 0,01Примечательно, что уже к началу наблюдения сумма баллов вдоминирующих локусах при простых типах ССФТ была достаточнонебольшой, что можно расценивать как итог предпринятого первоначальнонаправленного лечения.
В то же время, ввиду того, что другие элементыСФТ были оставлены без должного внимания, общая сумма баллов,рассчитанная по всем трем компонентам триады, оказалась значительной,особенно в подгруппе К4, где на фоне как минимум двух равноценныхочагов поражения проводили преимущественно мононаправленное лечение.220На фоне проведенного дополнительного лечения мы не увиделисущественныхизмененийвабсолютныхчислахвотношениидоминирующего локуса при простых типах ССФТ, что можно объяснитьранеепроведеннымактивнымнаправленнымлечением,включаяхирургическое.
Однако во всех подгруппах удалось добиться значительногоснижения общей суммы баллов, то есть на фоне комплексного леченияулучшить состояние всех компонентов СФТ (рис.7.9).8075,57057,1605041,343,9 44,4К1 (n = 91)46,641,240К2 (n = 140)38,3К3 (n = 28)30К4 (n = 20)20Всего (n = 279)100Улучшение по общейсуммеУлучшение подоминирующему локусуРисунок 7.9 - Снижение суммы баллов по клинико-функциональномуразделу интегральной шкалы у пациентов контрольной группы (в % кначальному уровню).Оценка качества жизни.Оценку проводили по шкале EQ-5D.
Ответы на вопросы шкалы спомощью специальных таблиц переводили в баллы, получая итоговое значениев виде EQ-5D-индексов. Чем ближе значения индексов были к единице(максимальновозможномузначениюиндекса),темкачествожизниоказывалось лучше. Но главной задачей при использовании шкалы EQ-5Dявлялось определение выраженности достигнутого эффекта от проведенного221лечения, что выражалось разницей EQ-5D-индексов в начале и в концеисследуемого периода.Поскольку пациенты контрольной группы не отвечали на вопросышкалы EQ-5D перед началом лечения, мы так же, как и при оценке болевогосиндрома, предложили им вспомнить свои ощущения к этому моменту ипринять их ответы как условный показатель.
На наш взгляд, этивоспоминания в большинстве случаев могли быть более точны, чем оценкаболевого синдрома, так как пациентам приходилось отвечать на оченьпростые вопросы. Кроме этого, пациенты отвечали на вопросы даннойшкалы еще дважды: к моменту начала нашего наблюдения и к моментуокончания наблюдения через 1 год (табл.7.7).Таблица 7.7 - Средние значения EQ-5D-индексов у пациентовконтрольной группы.Тип ССФТПередЧерез 1Кпервичнымгод послемоментулечениемпроведеннначала(поогонашеговоспоминадополнитенаблюдениямльногонияпациентов)лечения12Разница индексовмеждуначаломза период за весьлечения инашего периодначаломнаблюде лечениянашегония (2-3)(1-3)наблюдения (1-2)3Суставной0,640,49±0,170,76±0,13– К1 (n = 91)Спинальный0,680,41±0,060,83±0,15– К2 (n = 140)Крестцово0,62подвздошный 0,42±0,040,74±0,13– К3 (n = 28)Смешанный0,400,25±0,050,79±0,07– К4 (n = 20)Всего0,430,640,79(n = 279)* - слабый эффект** - удовлетворительный эффект*** - выраженный эффект(0,15*)0,12*(0,27**)(0,27**)0,15*(0,42***)(0,20*)0,12*(0,32***)(0,15*)(0,21*)0,39*** (0,54***)0,15*(0,37***)222В этой таблице выделены и взяты в скобки показатели, которые основанына воспоминаниях пациентов, поэтому не могут считаться абсолютнодостоверными.
В итоге мы анализировали разницу EQ-5D-индексов за 3периода, ориентируясь на три контрольных срока: перед началом первичноголечения (по воспоминаниям пациентов), момент обращения в нашу клиникуи завершение нашего наблюдения через 1 год (рис.7.10).0,6К1 (n = 91)0,54К2 (n = 140)0,5К3 (n = 28)К4 (n = 20)0,420,39Всего (n = 279)0,40,37выраженный эффект0,320,30,210,20,2слабый эффект0,270,27удовлетворительный0,150,150,150,120,150,120,10между началом лечения иначалом нашегонаблюденияза период нашегонаблюденияза весь период леченияРисунок 7.10 - Динамика изменений EQ-5D-индексов и поэтапнаяоценка достигнутого эффекта лечения у пациентов контрольной группы.К моменту начала нашего наблюдения сроки с момента первичноголечения у пациентов контрольной группы составили уже 1-2 года, всвязи счем полученные при заполнении анкеты EQ-5D показатели можно былосчитать окончательным результатом, достигнутым при данной тактике.В результате выявлено, что при ССФТ попытки направленного леченияодного локуса без учета взаимосвязей всех элементов СФТ приводят кдостижению эффекта, который, согласно системе расчета EQ-5D-индексов,223был оценен в среднем как «слабый» за исключением подгруппы К2(спинальный тип ССФТ), когда после декомпрессивно-стабилизирующихопераций на позвоночнике эффект был расценен как «удовлетворительный».Тем не менее, наше наблюдение начиналось уже с определенного уровнядостигнутого эффекта от проведенного ранее лечения, всвязи с чем оставшиесявозможностидлясущественногоулучшенияэтогорезультатабылиограничены.
Тем не менее, после проведенного по нашему алгоритмудополнительного курса лечения с учетом особенностей взаимосвязей приССФТ удалось добиться положительного эффекта, который в подгруппах К1,К2 и К3 также был расценен как «слабый», однако в подгруппе К4 мыполучиливыраженныйэффектпреждевсегозасчетвыполнениядополнительных операций на другом локусе СФТ (позвоночнике послепервично выполненного ТЭТС и тазобедренных суставах после первичновыполненных операций на позвоночнике).С определенной долей условности можно оценить суммарный эффект отпроведенного с перерывом в 1-2 года этапного лечения, который оценен как«выраженный» во всех подгруппах кроме К1 (суставной тип ССФТ), гдеразность EQ-5D-индексов соответствовала оценке «удовлетворительныйэффект». На наш взгляд, это можно объяснить тем, что после выполненияТЭТС на фоне не устранѐнных патологических изменений (пусть и недоминирующих) в других локусах СФТ (поясничном отделе позвоночника иКПС) привело к формированию нового, но по-прежнему патологическогобиомеханического стереотипа движений, что вновь вызвало определенныепроблемы в области оперированного сустава и усугубило их в другихлокусах СФТ.7.2.2.
Основная группа.Восновнойгруппебылипримененыразработанныенамидиагностические и лечебные алгоритмы, а разделение пациентов наподгруппы было основано на подсчете баллов по нашей интегральной шкале.224В подгруппе О1 (суставной тип ССФТ) всем пациентам (164 человека)выполнено ТЭТС, однако предварительно был проведен курс мануальнойтерапии для устранения фасет-синдрома, функциональных блоков в областипоясничного отдела позвоночника и КПС. При наличии илиосакральногосдвига (27 пациентов, 16,5 %) завершающие манипуляции на КПСвыполняли непосредственно перед эндопротезированием на операционномстоле по нашей методике.В подгруппе О2 (спинальный тип ССФТ) всем пациентам (215 человек)выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике спредварительной мануальной коррекцией патологических изменений в КПСу 196 пациентов (91,2 %).В подгруппе О3 (крестцово-подвздошный тип ССФТ, 51 пациент)проводили консервативное лечение, основой которого явилась мануальнаятерапия, направленная как на КПС, так и на поясничный отделпозвоночника, а в 19 наиболее тяжелых случаях выполняли радичастотнуюденервацию.К подгруппе О4 отнесены 49 пациентов с сочетанием патологическихизменений поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов,сопоставимых по степени тяжести и имеющих клинико-рентгенологическиепроявления в соответствии с нашей интегральной шкалой оценки, неотличающиеся друг от друга больше, чем на 10 %.
В соответствии с нашимлечебнымалгоритмом,дажевтех10случаях,когдапатологиятазобедренных суставов была несколько более выражена, у всех 49пациентов подгруппы О4 лечебная тактика была одинаковой и включала 3последовательныхэтапа.Напервомэтапепроводилимануальнуюкоррекцию взаимоотношений в КПС. На втором этапе выполняли операциюнапозвоночникеспроведениемреабилитационногокурсавпослеоперационном периоде.
На третьем этапе выполняли операцию ТЭТС,причем сроки этого вмешательства при отсутствии осложнений и225противопоказаний определяли в интервале от 1,5 до 2 месяцев послеоперации на позвоночнике.Таким образом, всего у пациентов основной группы было выполнено479 операций: 213 ТЭТС (164 в подгруппе О1 и 49 – в подгруппе О4) и 264операций на позвоночнике (215 в подгруппе О2 и 49 в подгруппе О4).Так же, как и в контрольной группе, что у некоторых пациентовосновной группы операции ТЭТС выполняли с двух сторон и в два этапа. Восновной группе таких наблюдений было 65 (30,5 %). Однако, поскольку внашей концепции ССФТ коксартроз является одним из трех элементов СФТ,его нормализацию вне зависимости от того, потребовала она выполненияТЭТС с одной или с двух сторон, учитывали в статистической обработкерезультатов как одну операцию.Наблюдение проводили в течение 1 года с момента начала нашеголечения.
Фиксировали интенсивность болевого синдрома (в баллах по 100балльной шкале ВАШ), сумму баллов клинико-функционального разделанашей интегральной шкалы (в баллах) и показатели шкалы качества жизниEQ-5D-5L.Болевой синдром.Некоторые пациенты четко указывали локализацию боли, которая ихбеспокоила больше всего, однако в ряде случаев пациенты по своимощущениям не могли точно локализовать источник боли. В связи с этим дляполучениясредних показателейв группе мы фиксировалитолькоинтенсивность болевого синдрома, определяя по ВАШ самую сильную боль.Оценку боли проводили в ходе первого визита, а также в динамике через 6мес и 1 год после начала лечения.Перед началом лечения средние показатели боли для всех типов ССФТу пациентов основной группы находились в диапазоне «сильная и оченьсильная боль» (табл.7.8).226Таблица 7.8 - Средние показатели боли у пациентов основной группы (вбаллах по ВАШ).Суставной – О1(n = 164)Спинальный – О2(n = 215)Крестцовоподвздошный – О3(n = 51)Смешанный – О4(n = 49)Всего (n = 479)* - р < 0,001К моментуначалалеченияЧерез6 мес.Через1 годРазница за 1 годнаблюдения74,415,515,259,2 (в 4,9 раза)*79,64,45,274,4 (в 15,3 раза)*61,512,913,747,8 (в 4,5 раза)*81,314,915,865,5 (в 5,1 раза)*76,110,210,665,5 (в 7,8 раза)*В результате проведенного нами лечения все средние показателисущественно снизились и перешли в диапазон «умеренная боль», причем вподгруппе О2 средний показатель находился фактически на границедиапазонов «умеренная боль» и «отсутствие боли»; в этой подгруппе 186человек (86,5 %) или вообще не ощущали боли, или оценивали ее ниже 5баллов по ВАШ.
Также ниже 5 баллов оценили боль 42 пациента подгруппы О1(25,6 %), 12 пациентов подгруппы О3 (23,5 %) и 7 пациентов подгруппы О4(14,3 %) (рис.7.11).227908079,681,3О1 (n = 164)74,4О2 (n = 215)70О3 (n = 51)61,560О4 (n = 49)сильная боль5040302015,5умеренная боль12,910015,815,213,714,9нет боли4,4К моменту начала леченияЧерез 6 мес5,2Через 1 годРисунок 7.11 - Динамика средних показателей боли у пациентовосновной группы (в баллах по ВАШ).Обращает внимание, что все средние показатели к 6 мес наблюдениябыли несколько лучше, чем показатели, фиксированные через 1 год.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
