Диссертация (1139696), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Оставшиеся без должной коррекции другие элементыСФТ начинают испытывать непривычные для них нагрузки, что приводит кнеобходимости адаптации к новому паттерну движений, усилению болей,функциональным и морфологическим компенсаторным изменениям. Ипредпринятые через достаточно длительный период времени (в нашихнаблюдениях – через 1-2 года) попытки консервативной коррекции этихнарушений не всегда оказываются достаточно эффективны.Общая продолжительность лечения.В основной группе, согласно нашему алгоритму, лечение былонаправлено сразу на все три элемента СФТ, однако при простом типе ССФТ242в комплексном лечении выполняли, как правило, только одну операциюпосле коррекции изменений в КПС.
Исключение составили случаидвустороннегоТЭТС,которыевыполнялинеодномоментно,апоследовательно с интервалом от 2 до 3 мес. Таким образом, на проведениепредоперационногокорректирующеголечения,операционныйипослеоперационный периоды и последующий реабилитационный курспотребовалось в среднем 179 ± 24 дней.Более протяженным было лечения пациентов основной группы сосложным(смешанным)типомССФТ,таккакимтребовалосьпоследовательное выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операцийна позвоночнике и ТЭТС. Особенно длительным было лечение принеобходимости выполнения ТЭТС с обеих сторон, то есть пациент нуждалсяуже в трех последовательных операциях, хотя такие случаи былиединичными.Темнеменее,приотсутствииобщесоматическихпротивопоказаний или осложнений, при соблюдении интервала междуоперациями 2-3 месяца средняя продолжительность лечения у пациентов сосложным типом ССФТ, включая базовый реабилитационный период,составила 235 ± 30 дней.Учитывая сравнительно небольшую долю пациентов со сложным типомССФТ в основной группе (10,2 %), средняя продолжительность полногокурса лечения в основной группе составила 185 ± 25 дней.В контрольной группе лечение проводилось в два этапа, разделенныхмежду собой достаточно значительным временным интервалом.
На первомэтапе был реализован монолокальный подход, состоящий, как правило, извыполнения операции на доминирующем (при данном подходе, определяемомкакединственный)локусеСФТипроведениипослеоперационногореабилитационного периода, что занимало у наблюдавшихся нами пациентов всреднем 63 ± 15 дней. Далее пациент, испытывая определенный, и порой –значительный, дискомфорт, связанный с недостаточно исчерпывающимпроведенным лечением, проходил ряд реабилитационных процедур, применял243физио- и фармакотерапию.
Это могло продолжаться достаточно долго изависело не только от объективного медицинского статуса пациента, но и от еготерпеливости, характера полученных им рекомендаций, доступности (в томчисле–финансовой)высококвалифицированнойконсультативноймедицинской помощи и при необходимости повторной госпитализации. Внаблюдениях за 279 пациентами мы определяли начало этого периода по датевыписки из стационара, а окончание – по дате первого визита в рамках данногоисследования. Протяженность такого периода составляла от 1 до 2 лет, и всреднем составила 582 ± 43 дня.
После включения пациентов в контрольнуюгруппу нашего исследования определяли необходимость и содержаниедополнительного, завершающего этапа их лечения, который составил,учитывая необходимость проведения обследования и более продолжительногореабилитационного периода, в среднем 96 ± 18 дней. Таким образом, общаяпродолжительность исчерпывающего лечения пациентов контрольной группыдо достижения конечного результата составила 741 ± 45 дней.Учитывая всю условность таких расчетов ввиду непредсказуемостипротяженности «перерыва» в активном лечении пациентов, можно все жехотя бы приблизительно оценить разницу этих показателей в основной иконтрольной группах, которая составила в наших наблюдениях 556 дней, или4,0 раза. Это означает, что пациенты контрольной группы, в отличие отосновной, в течение 1,5 лишних лет ощущали боли, дискомфорт, снижениетрудоспособностиикачестважизни.Имприходилосьприниматьлекарственные препараты, выполнять процедуры, что требовало затрат нетолько времени, но и порой значительных денежных средств.Основные отличия окончательных результатов лечения пациентовосновной и контрольной групп.Проводя сравнение результатов лечения основной и контрольной групп вцелом, без разделения из на подгруппы в зависимости от типов ССФТ, следуетотметить, что реализация наших диагностических и лечебных алгоритмов,основанных на концепции ССФТ, позволила получить существенно лучшие244результаты, чем при монолокальном подходе.
Интенсивность боли стала нижев среднем на 28,4 балла по ВАШ (в 3,7 раза, р < 0,001), сумма баллов поклинико-функциональному разделу интегральной шкалы – ниже на 10,5 балла(в 2,8 раза, р < 0,001), а значение EQ-5D-индекса – на 0,22 балла (в 2,0 раза, р <0,001), соответствуя «выраженному» эффекту от проведенного лечения против«слабого» при монолокальном подходе. При этом средняя продолжительностьисчерпывающего лечения у пациентов основной группы была меньше в 4,0раза.После проведения второго, дополнительного этапа лечения пациентовконтрольной группы, основанного на концепции ССФТ и наших алгоритмах,окончательные результаты приблизились к таковым у пациентов основнойгруппы, однако, если при сложном типе ССФТ (подгруппы К4 и О4)результаты практически сравнялись, то при простых типах ССФТ достигнутьтаких же результатов, как в основной группе, не удалось, уступая преждевсего по показателям интенсивности болевого синдрома.
Это связано с тем,что при значительных перерывах в лечении, как это было в контрольнойгруппе, положительный эффект от изолированной коррекции нарушений водном из элементов СФТ нивелируется за счет влияния неустранѐнныхизменений в других локусах. При этом в других локусах развиваетсяобострение патологических проявлений, а в оперированном – на новомуровне формируется патологический стереотип движений, что также требуетпорой повторной коррекции.245Заключение.Работа основана на анализе результатов обследования и леченияпациентов, имевших патологические изменения в поясничном отделепозвоночника,крестцово-подвздошныхитазобедренныхсуставах.Актуальность ее обусловлена тем, что в ряде случаев активное лечение, втом числе хирургическое, направленное на коррекцию нарушений толькоодной из указанных областей не приводит к ожидаемому результату.Периодически появляющиеся в литературе сообщения о взаимосвязи этихэлементов опорно-двигательной системы имеют в виду преимущественнофункциональные нарушения, не подвергая глубокому анализу влияниедисфункции на морфологические изменения, которые, тем не менее, имеютместо и играют важную роль в формировании патологического паттернадвижений.
В связи с этим предложенный термин «функциональная триада»,объединяющий в единый комплекс поясничный отдел позвоночника, таз итазобедренные суставы, не в полной мере отражал суть происходящихизменений.Мы обследовали 1586 пациентов, предъявлявших жалобы на боли идисфункцию в области пояснично-крестцового отдела позвоночника илитазобедренных суставов, из которых в 1044 случаях (65,8 %) при детальномобследовании выявлены патологические изменения в других элементах«функциональнойтриады»,втомчисле–морфологические,верифицированные с помощью радиологических исследований.
Ввидураспространенности таких комплексных поражений мы провели анализбиомеханических особенностей указанных областей – как по отдельности, так ивихвзаимосвязи.Врезультатебыласформулированаконцепциясуществования единого комплекса с тремя составляющими элементами –тазобедренными суставами, крестцово-подвздошными суставами (КПС) ипоясничным отделом позвоночника. Этот комплекс был определен как«структурно-функциональнаятриада»(СФТ),авзаимосвязанныефункциональные и морфологические патологические изменения в ее246элементах,сопровождающиесясоответствующимиклиническимипроявлениями, – как «синдром структурно-функциональной триады»(ССФТ).Для оценки каждого из элементов СФТ существует большое количествошкал, однако нет ни одной шкалы, созданной для оценки ССФТ в целом. Мысоздали такую интегральную шкалу, состоящую из двух разделов –клинико-функционального и радиологического.В клинико-функциональный раздел включили 15 известных и описанныхв литературе признаков (по 5 для каждого элемента), в совокупности дающихдостаточно ясное представление о функциональном состоянии СФТ.
Дляпозвоночникабылиизбраныследующиепризнаки:наличиеневрологического дефицита, нарушение кривизны поясничного отделапозвоночника, экстензионный изометрический тест, квадрантный тест иналичие перемежающейся нейрогенной хромоты. Для КПС были избраныпризнаки:тестдавленияоткрытия/закрытия),тестнабедро,Патрика,тестсимптомСтоддарта«суставнойигры»(теститестдиагностической блокады. Для тазобедренных суставов избрали: симптомТренделенбурга,оценкусгибательно-приводящейконтрактурытазобедренного сустава, тест Томаса, тест FADIR (flexion, adduction, internalrotation in extension) и тест FABER (flexion, abduction and external rotation).Каждый из этих 15 признаков-тестов оценивали в баллах: резко выражен – 3балла, умеренно выражен – 2 балла, не определяется – 0 баллов.
Такимобразом, максимальная (наиболее неблагоприятная) сумма баллов покаждому локусу могла составить 15 баллов, а по всему клиникофункциональному разделу интегральной шкалы – 45 баллов.Оценка интенсивности боли не вошла в число данных тестов, так какпациенты в ряде случаев не могли четко локализовать источник болевыхощущений, и в связи с этим значимость данного показателя для выявлениядоминирующей патологии при ССФТ была невелика. В то же время, оценкаболи по ВАШ, когда пациенты определяли не локализацию, а именно247интенсивностьнаиболеебеспокоящейболи,рассматриваласькаксамостоятельный признак, имеющий важное значение в определениитяжести общих нарушений и в последующем – эффекта проводимоголечения.Радиологический раздел также включал в себя 15 признаков, по 5 длякаждого элемента СФТ. Выявление и оценку этих признаков проводили наоснове выполненного рентгенологического исследования и МРТ поясничнокрестцовогоотделапозвоночника.Дляпозвоночникаопределяли:субхондральный склероз (0-1 балл), остеофиты (0-2 балла), снижениемежтелового пространства в позвоночном сегменте (0-2 балла), признакинестабильности (0-4 балла), стеноз позвоночного канала (0-6 баллов).
ДляКПС оценивали: субхондральный склероз (0-1 балл), остеофиты (0-2 балла)асимметрию крыльев подвздошных и ветвей лонных костей (0-2 балла),парциальный блок (0-4 балла), илеосакральный сдвиг (0-6 баллов). Длятазобедренных суставов определяли: субхондральный склероз (0-1 балл),остеофиты (0-2 балла), сужение суставной щели (0-2 балла), вальгусная иливарусная установка бедра (0-4 балла) и асептический некроз головкибедренной кости (0-6 баллов). Таким образом, максимальная (наиболеенеблагоприятная) сумма баллов могла составить, как и в клиникофункциональном разделе, по каждому локусу 15 баллов, а по всемурадиологическому разделу интегральной шкалы – 45 баллов.Далее по каждому локусу в отдельности (позвоночник – КПС –тазобедренные суставы) суммировали баллы клинико-функционального ирадиологического разделов и определяли их долю в процентах относительнообщей суммы баллов, набранных по всей интегральной шкале.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
