Диссертация (1139696), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Так,средние показатели в подгруппах О2 и К2 отличались на 28,6 балла (в 6,5раза), а в подгруппах О1 и К1 – на 30,4 балла (в 3,0 раза) в пользу основнойгруппы. Таким образом в целом по контрольной группе средний показательинтенсивности боли к данному моменту был выше на 10,7 балла (в 1,9 раза).Общую сумму баллов по интегральной шкале определяли только вклинико-функциональном разделе, так как радиологические параметрыпосле выполненных операций изменялись кардинально, а в результатеконсервативного лечения изменения были несущественными.После первого этапа лечения у пациентов контрольной группы средняяобщая сумма баллов составила 16,3 против 5,8 в основной группе (больше в2,8 раза). Наибольшая разница отмечена в подгруппах К4 и О4 (сложный типССФТ), где преимущество подгруппы О4 составило 19,6 балла (в 4,2 раза).После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечениясредниепоказателиобщейсуммыбалловпоклинико-функциональному разделу интегральной шкалы существенно улучшились.Так, разница у пациентов в подгруппе К4 с подгруппой О4 составила всего0,2 балла, однако при других типах различия сохранились.
Так, средниепоказатели в подгруппах О2 и К2 отличались на 10,7 балла (в 2,6 раза), а вподгруппах О1 и К1 – на 9,3 балла (в 3,1 раза) в пользу основной группы.254Таким образом в целом по контрольной группе общая средняя сумма балловк данному моменту была выше на 2,9 балла (в 1,5 раза).Качество жизни и эффективность проведенного лечения оценивали пошкале EQ-5D, заполняя соответствующую анкету и производя потом расчетEQ-5D-индексов по специальной таблице. Разница индексов между началоми завершением лечения (Δ EQ-5D-индексов) позволяла оценить достигнутыйэффект.
Показатель ниже 0,1 балла считали отсутствием эффекта, от 0,1 до0,24 балла – слабым эффектом, от 0,25 до 0,31 – удовлетворительным ибольше 0,31 – выраженным.У всех пациентов основной группы – как в целом по всей группе, так ипо отдельным типам ССФТ, средние показатели Δ EQ-5D-индексовварьировали от 0,35 (подгруппа О3) до 0,57 (подгруппа О4), располагаясь воценочном диапазоне «выраженный эффект».Для всей контрольной группы в целом после первого этапа лечения общеесреднее значение Δ EQ-5D-индексов составило 0,21, что соответствует оценкедостигнутого эффекта лечения как «слабый».
Наименьшее среднее значениеэтого показателя отмечено в подгруппах К1 и К4 (простой суставной исложный типы ССФТ) – 0,15 против аналогичных показателей в подгруппах О1(Δ EQ-5D-индексов = 0,42, отличие в 2,8 раза) и О4 (Δ EQ-5D-индексов = 0,57,отличие в 3,8 раза); наибольший – в подгруппе К2 – единственной, где Δ EQ5D-индексов переместилась в диапазон оценки «удовлетворительный эффект»,составив 0,27 и уступив такому же показателю в подгруппе О2 только 0,16балла (в 1,6 раза).После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечения в соответствии с нашими алгоритмами средние значения Δ EQ-5Dиндексов существенно выросли.
В подгруппах К2, К3 и К4 они перешли вдиапазон «выраженный эффект» и практически сравнялись с аналогичнымипоказателями в подгруппах О2, О3 и О4 – разница составила от 0,2 до 0,3 балла.И только в подгруппе К1 среднее значение Δ EQ-5D-индексов было расценено255как «умеренный» эффект, уступив показателю подгруппы О1 0,15 балла (в 1,6раза).Резюме.Таким образом, наши исследования показали, что все элементы СФТоказывают несомненное влияние как на функциональное состояние другдруга, так и на развивающиеся морфологические изменения.
Активноелечение только одного локуса приводит к нарушению устоявшегосяпатологического баланса в СФТ, вызывая обострение в нелеченных локусахи в качестве обратной связи приводя к формированию новых патологическихустановок в локусе, на который было направлено лечение. В связи с этимэффект от проведенного лечения на основе «монолокального» подходарасценен как «слабый», уступая достигнутым показателям в основнойгруппе, где лечение проводили комплексно в соответствии с концепциейССФТ и достигли «выраженного» эффекта, по всем исследованнымпараметрам: интенсивность сохранившейся боли выше в 3,7 раза, суммабаллов по клинико-функциональному разделу интегральной шкалы больше в2,8 раза, а значение Δ EQ-5D-индексов – меньше в 2,0 раза.Проведение дополнительного, завершающего этапа лечения у пациентовконтрольной группы преследовало цель выявления и коррекции оставшихсянарушений СФТ, в результате чего в целом по группе удалось добитьсяэффекта, расцененного как «выраженный», по результатам леченияпациентов в подгруппе К4 (сложный тип ССФТ) практически сравняться саналогичными показателями подгруппы О4, однако в других подгруппахсохранив все же как статистически, так и клинически значимое отставание отосновной группы как по показателям болевого синдрома, так и по клиникофункциональной оценке опорно-двигательного комплекса, обозначаемогокак «структурно-функциональная триада».256ВЫВОДЫ.1.
Присиндроместруктурно-функциональнойтриады(ССФТ)поражаются все его элементы, причем доля патологических проявлений всоставе общего синдромокомплекса для каждого из них не опускается ниже16,6 % даже при полном доминировании другого локуса.2. Созданнаяинтегральнаяшкалапозволяетнаосновеклинико-функциональных и радиологических исследований дать количественную оценкуизмененийвовсехкомпонентахструктурно-функциональнойтриады,определить их соотношение по степени выраженности и выявить доминирующеепоражение.3. Разработанный диагностический алгоритм определяет единый для всехпациентов комплекс базовых и дополнительных обследований, позволяющийоптимизироватьдиагностическийэтап,сделавегокомпактным,номаксимально информативным.4.
Разделение ССФТ по принципу «доминирующей патологии» показалонаибольшую частоту «спинального» (46,8 %) и «суставного» (33,7 %) типов.Сложный («смешанный») тип ССФТ, с сопоставимыми по тяжестипоражениями позвоночника и тазобедренных суставов, составил 9,1 %.5.
В контрольной группе пациентов, где лечение было проведено наоснове «монолокального» подхода, без учета взаимосвязи всех элементовструктурно-функциональной триады, удалось достигнуть лишь «слабого»эффекта по шкале EQ-5D (Δ EQ-5D-индекса = 0,21).6. Ключевым звеном патологического симптомокомплекса при ССФТявляются крестцово-подвздошные суставы. Несмотря на то, что манифестацииизменений в данном элементе СФТ доминируют всего в 10,4 % наблюдений,недостаточное внимание к коррекции этих нарушений закономерно приводитк снижению достигаемого эффекта лечения в 2,0 раза по шкале EQ-5D.7. Разработанная и внедренная в клиническую практику системакомплексного лечения пациентов на основе концепции ССФТ позволила посравнению с «монолокальным» подходом снизить болевой синдром в 3,7257раза, улучшить оценку по интегральной шкале в 2,8 раза и добиться«выраженного» эффекта (Δ EQ-5D-индекса = 0,43).8.
Интенсивное комплексное лечение пациентов с ССФТ в соответствии снашим алгоритмом позволяет сократить общий срок лечения в 4,0 раза,доведя его в среднем до 185 ± 25 дней.258ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1. В базовый комплекс обследования всех пациентов с входящимдиагнозом«коксартроз»или«остеохондрозпоясничногоотделапозвоночника» должно входить проведение клинико-функциональных тестовв соответствии с разработанной нами интегральной шкалой, а такжевыполнение обзорной рентгенограммы таза с захватом обоих тазобедренныхсуставов,рентгенографиииМРТпояснично-крестцовогоотделапозвоночника.2. Диагноз при синдроме структурно-функциональной триады долженбытьсформулировансуказаниемтипаССФТипоследующимперечислением патологии всех элементов структурно-функциональнойтриады по мере убывания суммы баллов, набранных каждым из них поинтегральной шкале.3.
Лечебная тактика должна варьировать в зависимости от типа ССФТнаосновевыявленногодоминирующегопоражения,однакобытьнаправленной на коррекцию всех элементов структурно-функциональнойтриады.4. Первым этапом в лечении всех типов ССФТ должна быть коррекциянарушений в крестцово-подвздошных суставах, завершающий этап которойпри суставном типе ССФТ целесообразно проводить непосредственно наоперационном столе перед выполнением ТЭТС. В любом случае промежутоквремени между коррекцией нарушений КПС и других элементов СФТдолжен быть сведен к минимуму, чтобы избежать восстановленияпатологического паттерна движений в комплексе СФТ.5.При наличии показаний к оперативным вмешательствам как напозвоночнике, так и на тазобедренном суставе (одном или двух) на фонесложного типа ССФТ, первой следует выполнять операцию на позвоночнике,даже в случаях преобладания клинических проявлений коксартроза.259ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.ВАШ – визуальная аналоговая шкалаГКБ – городская клиническая больницаКПС – крестцово-подвздошные суставыКТ – компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияССФТ – синдром структурно-функциональной триадыСФТ – структурно-функциональная триадаТПФ – транспедикулярная фиксацияТЭТС – тотальное эндопротезирование тазобедренного суставаФГАОУ ВО Первый МГМУ – Федеральное государственноеавтономное образовательное учреждение высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет.фМСКТ – функциональная мультиспиральная компьютернаятомография260СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
