Диссертация (1139696), страница 33
Текст из файла (страница 33)
На этом былаоснована наша рабочая классификация ССФТ, различающая 4 типа.Случаи, когда сумма баллов по одному из локусов превышала каждыйиз остальных более, чем на 10 %, относили к простому типу ССФТ, гдевыделяли, в зависимости от доминирующего поражения, простой суставнойтип (с доминированием патологии тазобедренных суставов), простой248спинальный тип (с доминированием патологии поясничного отделапозвоночника) и простой крестцово-подвздошный тип (с доминированиемпатологии КПС). В тех случаях, когда доминирование поражения одного изэлементов СФТ не было столь очевидным, и его доля в общей сумме балловотличалась менее, чем на 10 %, тип ССФТ считали сложным, илисмешанным.Установлено, что при ССФТ поражаются все три компонента СФТ: дажепри значительном доминировании одного локуса сумма баллов по другимэлементам не опускалась ниже 12 баллов, а доля в общей сумме баллов поинтегральной шкале – ниже 16,6 %.
Это подтверждает правомочностьподхода к исследуемой патологии как к единому синдромокомплексу свыраженным взаимным влиянием элементов СФТ друг на друга.Для инструментального обследования пациентов с вертеброгеннымиболями в поясничной области мы применили методику функциональноймультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) (патент №2672931 от 21.11.2018 г), предложив оригинальное рентгеннегативноеприспособление для укладки пациента.
Это исследование позволяет оценитьне только структурные изменения позвоночника, но и определитьфункциональную составляющую в возникновении латерального стенозапозвоночного канала.При обследовании пациентов с патологией тазобедренных суставовприменили также оригинальную методику топографии (патент № 2651056от 18 апреля 2018 г). Это исследование позволяет визуализировать веськомплекс СФТ одновременно, а дополнительное выполнение топограмм свертикальной нагрузкой (исследование проводили лежа с применениемспециального приспособления) – определить степень патологическойподвижности и асимметрию в позвоночных сегментах, КПС, а такжевизуализировать феномен нутации и контрнутации.Нами был разработан диагностический алгоритм, имеющий цельюполучитьвсюнеобходимуюинформацию,ноприэтомизбежать249избыточных,поройдостаточнодорогостоящих,обследований.Обязательным компонентом базового клинического обследования помимосбора анамнеза и оценки интенсивности боли было определение 15 тестовыхпризнаков,входящихвклинико-функциональныйразделнашейинтегральной шкалы.
Обязательными инструментальными исследованиямибыли определены рентгенография и МРТ пояснично-крестцового отделапозвоночника,тазобедренныхатакжесуставов.обзорнаяНарентгенографияосновеэтоготазабазовогосзахватомобследованияустанавливали тип ССФТ и в соответствии с этим назначали дополнительноеобследование: при суставном типе – МСКТ тазобедренных суставов итопография, при спинальном и крестцово-подвздошном типах – фМСКТпозвоночника и КПС. При сложном (смешанном) типе дополнительноеобследование назначали в зависимости от доминирующей локализации,определенной в соответствии с суммой баллов по интегральной шкале.Лечебный алгоритм был основан на концепции ССФТ, согласнокоторой ключевым звеном в системе СФТ являются КПС. В соответствии сэтим, первым этапом лечения являлась коррекция нарушений именно в этомлокусе. В большинстве случаев использовали приемы мануальной терапии,причем в случаях нестабильности в поясничном отделе позвоночникаприменяли прецизионную технику, направленную исключительно на КПС.Важной считали задачу максимального сокращения времени междувыполнением корректирующих манипуляций и операций на элементах СФТ,так как в этих промежутках вновь начинал формироваться патологическийстереотип движений.
В связи с этим для пациентов с суставным типом ССФТмыразработалииуспешноприменилиметодикуустраненияилеосакрального сдвига и блока КПС непосредственно на операционномстоле перед операцией ТЭТС на фоне перидуральной анестезии. Востальныхслучаяхмануальнуютерапиюпроводиливвидекурсапоследовательных манипуляций по традиционным методикам.
В особо250тяжелых случаях при крестцово-подвздошном типе ССФТ у 19 пациентовпровели радиочастотную денервацию КПС.После коррекции нарушений в КПС дальнейшая тактика зависела оттипа ССФТ.При суставном типе ССФТ в процессе подготовки к операции ТЭТСпроводили консервативное лечение патологии позвоночника, после чеговыполняли операцию ТЭТС на одном или, при наличии показаний, на двухсуставах с интервалом между этими операциями от 2 до 3 мес.ПриспинальномтипеССФТвыполнялидекомпрессивно-стабилизирующую операцию на поясничном отделе позвоночника, после чего входе реабилитационного периода проводили консервативное лечение поповоду коксартроза.Прикрестцово-подвздошномтипеССФТлечениепроводиликонсервативными методами практически одновременно по всем элементамСФТ, причем основой этого курса, как сказано выше, являлась коррекциянарушений в КПС.Присложном(смешанном)типе ССФТсчиталипоказаннымиоперативные вмешательства как на позвоночнике, так и на тазобедренныхсуставах.
При этом сохранялась последовательность действий: КПС –поясничный отдел позвоночника – тазобедренные суставы. Даже если посумме баллов интегральной шкалы отмечалось некоторое преобладаниеизменений в области тазобедренных суставов, первой после коррекциинарушений в КПС выполняли декомпрессивно-стабилизирующую операциюна позвоночнике.Таким образом, во всех случаях операции ТЭТС являлись завершающимэтапом в комплексном лечении пациентов с ССФТ.Для клинических наблюдений было сформировано две группы –основная и контрольная.В основную группу («О») вошли 479 пациентов, которым обследование илечение проводили в соответствии с нашими алгоритмами.251В контрольную группу («К») вошли пациенты, которым ранее (1-2 годаназад) были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции напоясничномотделепозвоночникаилиоперацииТЭТСпоповодукоксартроза.
Из них 93 человека, неудовлетворенных результатамиоперации, обратились самостоятельно с жалобами на сохраняющиеся боли,дисфункцию и снижение качества жизни. Остальные 293 человека, которымранее было проведено лечение в наших клиниках, были определены наосновании анализа медицинской документации и вызваны на контрольныйосмотр. Из них явились на осмотр, прошли назначенное нами обследование идали согласие на проведение дополнительного курса лечения 186 человек.Все они, как и самостоятельно обратившиеся 93 пациента, имели рядпроблем в виде боли и/или дисфункции, однако или эти проблемы были ненастолько выражены, или пациенты были более терпеливы и имелисниженные ожидания в отношении своей физической активности и качестважизни, что позволило им не обращаться за медицинской помощью.
Такимобразом, всего в контрольную группу вошли 279 человек, лечение которыхбыло первоначально основано на «монолокальном» подходе, без учетавзаимосвязивсехэлементовСФТ,иограничилосьоперациейнапозвоночнике или тазобедренных суставах.Состав пациентов в основной и контрольной группах был сопоставим повозрасту, полу, роду занятий, степени физической активности, характеру итяжестивыявленнойпатологии.Послепроведенияобследованиявсоответствии с показателями интегральной шкалы в основной и контрольнойгруппах были выделены по 4 подгруппы: О1 (n = 164) и К1 (n = 91) –суставной тип ССФТ; О2 (n = 215) и К2 (n = 140) – спинальный тип ССФТ;О3 (n = 51) и К3 (n = 28) – крестцово-подвздошный тип ССФТ; О4 (n = 49) иК4 (n = 20) – сложный (смешанный) тип ССФТ.При сравнительной оценке полученных результатов принимали вовнимание, что в основной группе лечение проводили комплексно,воздействуя на все элементы СФТ в максимально допустимо сжатые сроки, и252средняя продолжительность исчерпывающего лечения, включая все егоэтапы, для этих пациентов составила 185 ± 25 дней (235 дней для 49 человексо сложным типом ССФТ и 179 дней – для 430 человек с простыми типамиССФТ).
В контрольной группе промежуток между первым этапом лечения,проведенным на основе монолокального подхода, и дополнительным,завершающим этапом, проведенным в соответствии с нашими алгоритмамипосле включения этих пациентов в исследование, составил 1-2 года. Средниесроки первого этапа лечения таким образом составили 63 ± 15 дней,перерыва в активном лечении - 582 ± 43 дней, а завершающего этапа - 96 ±18 дней. При всей условности таких подсчетов ввиду большого числаразличныхфакторов,поройдалекихотмедицины,определяющихпротяженность перерыва в лечении, все же мы рассчитали средние срокивсего периода лечения до достижения окончательного результата, которые вконтрольной группе составили 741 ± 45 дней, то есть в 4,0 раза больше, чем восновной группе.Для сравнения с результатами, достигнутыми в лечении пациентовосновной группы, в контрольной группе мы фиксировали два срока.
Первыйсрок – к моменту их включения в исследование, то есть после вмешательствана одном из локусов СФТ и 1-2-годичного перерыва. Эти показатели мырассматривали как итоговый результат при монолокальном подходе. Второйсрок – после проведения дополнительного, завершающего этапа лечения сприменениемнашихалгоритмов.Этипоказателидемонстрировалиокончательный результат лечения, проведенного хоть и не в оптимальныесроки и отступлением от наиболее рациональной тактики, однако все жеявляющегося исчерпывающим при данной патологии.Сравнение проводили по следующим параметрам.Интенсивность болевого синдрома определяли по 100-балльной шкале(ВАШ).После первого этапа лечения у пациентов контрольной группы среднийпоказатель интенсивности боли снизился на 34,7 балла относительно253первоначальной и составил 39,0 баллов по ВАШ, что соответствовало оценке«выраженная боль».
В то же время в основной группе этот показательснизился на 65,5 баллов и составил 10,6 баллов. Наибольшие значениясреднего показателя боли сохранялись у пациентов со сложным типомССФТ, однако если в подгруппе К4 среднее значение составило 64,6 балла(диапазон «сильная боль»), то в подгруппе О4 – только 15,8 балла, что в 4,1раза меньше.После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечения средние показатели интенсивности боли существенно улучшились.Так, разница у пациентов в подгруппе К4 с подгруппой О4 составила всего0,2 балла по ВАШ, однако при других типах различия сохранились.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
