Диссертация (1139696), страница 22
Текст из файла (страница 22)
На фоне достаточно длительного анамнеза и упорных болей (аоперация ТЭТС, как правило, показана именно таким пациентам) впояснично-крестцовой зоне мы имеем дело с выраженным мышечнымгипертонусом. В связи с этим мануальные манипуляции на КПС передоперацией в значительной степени затруднены, болезненны и длядостижения желаемого эффекта требуют, как минимум, нескольких сеансов.Более того, при устранении блоков КПС сохраняются биомеханическиенарушения в СФТ, способствующие рецидиву илиосакрального сдвига.Непосредственно после ТЭТС манипуляции на КПС невозможны, так каксоздается опасность вывиха головки эндопротеза и дополнительноготравмирования мягких тканей в зоне выполненной операции.
Таким образом,в послеоперационном периоде пациент начинает ходить с неустраненнымблоком КПС, что с первых же дней способствует формированиюпатологическогостереотипадвиженийиснижаетэффективность152выполненной операции в отношении устранения боли и восстановленияфункции.Наша методика заключается в следующем. В день операции пациентадоставляют в операционную и осуществляют эпидуральную анестезию сустановкой эпидурального катетера. После этого на операционном столе вположении больного на спине проводят мобилизацию КПС в горизонтальнойплоскости с дистальнойтракцией нижней конечности по оси назаинтересованной стороне, фиксацией и противотягой с противоположнойстороны таза в паховой области.
Далее проводят медленное сгибание вколенном и тазобедренномсуставах до угла 90° с последующимприведением бедра к передней брюшной стенке в направлении к плечевомусуставу на стороне манипуляции и дальнейшим переводом нижнейконечности к противоположному плечевому суставу. В эти моментыпроводят толчкообразную манипуляцию по оси бедра сверху вниз.
При этомможет быть слышен щелчок, что характеризует адекватность выполненияманипуляции.Следующимэтапомпроводятмобилизациюнижнейконечности в тазобедренном суставе, выполняя внутреннюю и наружнуюротацию бедра под углом 90°, после чего конечность возвращают в исходноегоризонтальное положение (рис.5.2).153Рисунок 5.2 - Манипуляция на КПС (пояснения в тексте).Эта манипуляция требует четкого контроля за силой воздействия идолжна выполняться опытным врачом, так как анестезия и мышечнаярелаксация существенно меняют ощущения, требуя меньших усилий длядостижения желаемого результата.
Успешность манипуляции (устранениефункционального блока и/или илиосакрального сдвига подтверждаетсявыполнением снимков с помощью С-дуги (ЭОП). Взаиморасположениеструктур нижне-поясничных сегментов, крестца и подвздошных костейопределяется углом, образуемым между условными линиями – вертикальной,проходящей по оси позвоночника и крестца, и горизонтальной, проведеннойчерез гребни подвздошных костей. В норме этот угол составляет 90°, припатологии отличается от этого значения.
В приведенном клиническом примере154после успешно проведенной коррекции удалось устранить функциональноеукорочение конечности на 1 см, тем самым облегчив задачу восстановлениядлины нижней конечности за счет уменьшения офсета и позволив избежатьопосредованного тракционного влияния на седалищный нерв. Также отмеченатенденциякизменениюориентациивертлужногокомпонентапутемуменьшения антеверсии, что является положительным прогностическимфактором в отношении выживаемости компонентов эндопротеза и опасностиразвития асептической нестабильности (рис.5.3).Использование нашего метода устранения функциональных блокад иилиосакрального сдвига в клинической практике позволило в подавляющембольшинстве случаев однократно и безболезненно провести необходимуюкоррекцию,таккакосуществляемыеманипуляциипроводятсявпоследовательности, обратной той, которая привела к указанной патологии сучетом биомеханики таза.
При двустороннем коксартрозе необходимопроведение мобилизации и манипуляции с обеих сторон вне зависимости отстороны планируемого ТЭТС.После завершения манипуляции осуществляют необходимую укладкупациента и выполняют ТЭТС. Таким образом, практически одномоментноудается нормализовать биомеханические условия в двух элементах СФТ, чтосоздает благоприятные условия для последующей успешной реабилитации ивосстановления функции.аб155вгдРисунок 5.3 - Взаимоотношения гребней подвздошных костей (а,в) иветвей лонных костей (б,г) до и после манипуляции; тазобедренный суставпациента (д).При ССФТ спинального типа одномоментная манипуляция на КПСнепосредственно на операционном столе перед выполнением операции напозвоночнике не может быть рекомендована, однако и в таких случаяхпервыйэтаплечениядолженбытьнаправленнаКПС.Входепредоперационной подготовки проводят в течение 7-10 дней курспрецизионной мануальной терапии, направленной исключительно на КПС,без задействования поясничного отдела позвоночника.
При этом пациентнаходится в стационаре и соблюдает полупостельный режим. Не всегда156такой курс позволяет полностью нормализовать биомеханические параметрыв КПС, однако даже просто достижение определенной положительнойдинамики имеет большое значение. После завершения курса мануальнойтерапии пациента сразу оперируют.Принципиальным как при спинальном, так и при суставном типахССФТ является выполнение эффективных манипуляций на КПС не после, адо коррекции нарушений в доминирующем локусе.При ССФТ крестцово-подвздошного типа лечение также начинают смануальной терапии, однако при отсутствии ожидаемого эффекта вотдельных наиболее тяжелых случаях прибегают к радиочастотнойденервации.Наиболее сложными и тяжелыми являются ССФТ смешанного типа,когда оперативному вмешательству подлежат как поясничный отделпозвоночника, так и тазобедренные суставы.
На наш взгляд, во всех такихслучаях должна быть рекомендована единая лечебная тактика, состоящая изтрех последовательных этапов:1) курс прецизионной мануальной терапии на КПС;2) операция на поясничном отделе позвоночника сразу послезавершения курса мануальной терапии;3) ТЭТС через 1-1,5 мес.Важно, чтобы ТЭТС было выполнено не позже указанного срока, таккаквосстановлениенормальногодвигательногостереотипавходереабилитационного периода может быть успешно проведено только посленормализации всех компонентов СФТ. Если операция ТЭТС по каким-либопричинам откладывается, это может отразиться на общем результате лечения(рис.5.4).157Суставной типССФТСпинальный типССФТУстранениеблоков КПС входе операцииТЭТС в качествепервого этапаПеред операциейна позвоночнике –курспрецизионноймануальнойтерапии на КПСКонсервативноелечениепозвоночника иКПС в раннемпериодереабилитацииКонсервативноелечение КПС икоксартроза враннем периодереабилитацииКрестцовоподвздошный типССФТКонсервативноелечение, включая: мануальнуютерапию на КПС ипозвоночник; радиочастотную денервациюКПС; консервативную терапиюкоксартроза.Сложный(сочетанный)тип ССФТКурспрецизионноймануальнойтерапии наКПСОперация напозвоночникеТЭТС через 11,5 мес.Контроль через 6 мес.Лечение эффективноЛечениенеэффективноДополнительное обследованиеРисунок 5.4 - Лечебный алгоритм при ССФТ.158ГЛАВА 6.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.6.1. Консервативные методы лечения.Важными факторами, способствующими благоприятному результатулечения, считали снижение массы тела (для пациентов с ожирением), а такжесоблюдение охранительного режима, что способствовало профилактикепрогрессирования патологических изменений в системе СФТ. Избыточнаямасса тела, как правило, часто сопровождает ССФТ, так как на фоне болевогосиндрома и дисфункции пациенты существенно снижают физическуюактивность, переходя на малоподвижный образ жизни. Со временемформируется своеобразный «порочный круг», когда избыточная масса теласоздает дополнительную нагрузку на опорные структуры и усугубляет ихпатологические изменения, а сопровождающие этот процесс боль идисфункция усугубляют гиподинамию, что влечет за собой увеличение массытела.
Применение диетотерапии в сочетании с лечебной физкультурой,повышением, насколько это возможно, физической активности пациента, мысчитаем показанным в качестве этапа лечения, предшествующего активным, втом числе – хирургическим действиям.У пациентов с коксартрозом одной из типичных деформаций являетсянеравенство длины нижних конечностей. Это происходит за счет измененийкак их относительной длины (поражается тазобедренный сустав), так ифункционального укорочения за счет перекоса таза и сколиотическойдеформациипозвоночника.Какправило,такимпациентампоказанооперативное вмешательство, однако в предоперационном периоде, равно как ив тех случаях, когда после выполненной операции сохранилось неравенствоконечностей, оно может быть компенсировано подбором ортопедической обувис использованием специальных стелек-подпяточников или высоких каблуков(рис.6.1).159Рисунок 6.1 - Подпяточники и дополнительные накладки на каблук.Лечебно-диагностические блокады.Выполнение блокад может преследовать задачи как обезболивания, таки диагностики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
