Диссертация (1139696), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

Статическое равновесие достигается только вслучае, если моменты этих сил будут равны, что может быть описано простойформулой 0,81WL = Mr. Так как плечо отводящих мышц в 2,2 раза короче плечавеса тела (L=2,2r), что определяется анатомией, то сила отводящих мышц,115необходимая для удержания тела в состоянии равновесия, должна почти в 2разапревышатьвестела:Fn=1,78W.Такимобразом,стабильностьтазобедренного сустава в значительной мере определяется возможностямимышц, участвующих в движениях тазобедренного сустава. Максимальная сила,которую может развить мышца, должна быть по своему значению не менеенеобходимойдляудержанияравновесия(Fmax=Fn).Величинарезультирующей силы, или силы контактного давления (R), при опоре равнасумме всех сил, действующих в области тазобедренного сустава (рис.3.5).Рисунок 3.5 - Биомеханическая модель тазобедренного сустава на основемодели Pauwels.При условии гипертонуса отдельных мышц или групп мышц, длявосстановления нормальной функции сустава предпочтительным являетсяуменьшение силы мышц, чтобы уменьшить величину контактного давлениямежду суставными поверхностями.Одним из ключевых моментов, влияющих на функцию тазобедренногосустава,являетсяанатомическогоположениецентра ротациибольшогоголовкивертелаотносительнобедренной кости,котороеопределяет начальное напряжение мышц и соотношение плеч сил.

В нормевершина большого вертела располагается на уровне центра ротации головкибедренной кости, но его положение может изменяться в результатезаболеваний, травм, операций на тазобедренном суставе или вследствиеортопедических деформацийдругих локализаций. Любое изменение116положениябольшоговертелавызываетизменениебалансасил,действующих в области тазобедренного сустава, влияя в том числе навеличину контактного давления (рис.3.6).Медиализация большого вертела за счет уменьшения плеча отводящихмышц приводит к увеличению значений силы, которую мышца должнаразвить для удержания равновесия тела и соответственно к возрастаниюконтактного давления на суставные поверхности.

Если значения силы,необходимой для удержания равновесия, превысят возможности силымышц,этоприведетстабилизациикнедостаточноститазобедренногосустава,чтомышечногокомпонентапроявляетсявыраженнойхромотой и положительным симптомом Тренделенбурга. Латеральноесмещение большого вертела приводит к снижению силы контактногодавления.Проксимальное смещение большого вертела приводит к уменьшениюначального напряжения мышц и, соответственно, к снижению возможности дляудержанияравновесия.Этоприводиткнедостаточностимышечногокомпонента стабилизации тазобедренного сустава, хромоте, положительномусимптому Тренделенбурга, болевому синдрому из-за перегрузки мышц,работающих в максимальном режиме, и возрастанию значений контактногодавления (рис.3.7).Рисунок 3.6-РасположениеРисунок 3.7- Проксимальноебольшого вертела в норме.смещение большого вертела.117Дистальное смещение большого вертела приводит к увеличениюначального напряжения отводящей группы мышц, что увеличивает ихмаксимальную силу и к восстановлению стабильности тазобедренного суставапри опоре.Таким образом, определяющими факторами нарушения функциитазобедренного сустава являются геометрия и наличие структурныхизменений тазобедренного сустава, физиология мышечно-сухожильныхкомплексов, наличие неврологического дефицита и величина нагрузок взависимостиотвесатела.Коррекциярасстояниямеждуточкамиприкрепления отводящих мышц определяет их потенциальные возможностисоответствовать физиологическим нагрузкам.В анатомо-функциональном комплексе «нижняя конечность-таз» своюроль играют соответствующие мышцы и мышечные группы: M.

tensor fascie latae и другие аддукторы бедра могут оказыватьнепосредственное воздействие на движение подвздошной кости, Экстензоры бедра могут косвенно влиять на подвижность крестца,вследствии ихпримыкания ккк крестцово-бугристой связке, M.rectus femoris et m.sartorius принимают непосредственное участие вдвижениях крестцово-подвздошного сустава, Приводящие мышцы бедра (абдукторы) обычно влияют на движения таза вцелом, Подвздошно-поясничнаямышцаучаствуетвдвиженияхпояснично-крестцового перехода, Ротаторы, особенно грушевидная мышца, оказывают влияние на движенияS1 позвонка. Выпрямляющая мышца спины вызывает наклон крестца кпереди, а такжепомогает стабилизировать КПС посредством «сил смыкания», M.gluteus maximus, проходящая перпендикулярно к КПС, может сжиматьэтот сустав, тем самым увеличивая стабильность.118 M.

latissimus dorsi, расположенная на противоположной стороне, можетсжимать КПС посредством грудо-поясничной фасции вместе с большойягодичной мышцей. Сухожилия подколенной ямки, вызывают наклон крестца кпереди приротации подвздошной кости кзади, но одновременно двуглавая мышца бедраможет ограничивать это движение, напрягая крестцово-бугристую связку,наиболее это заметно при сгибании туловища стоя.Другим важным фактором, определяющим функцию тазобедренногосустава, является расположение центра ротации головки бедренной костиотносительно центра ротации вертлужной впадины. При одностороннемпоражении тазобедренного сустава определение анатомического центраротации производится симметричным переносом центра ротации здоровогосустава.

При двухстороннем поражении со значительными структурнымиизменениями анатомии суставов, определение анатомического центраротации может быть сопряжено с определенными трудностями. В такихслучаях можно использовать методики расчетов на основе выполненныхобзорных рентгенограмм таза.Основные анатомические ориентиры тазобедренного сустава (центрротации, большой вертел и передняя верхняя ость) во фронтальнойплоскости формируют прямоугольный треугольник основанием которогоявляется линия, соединяющая центр ротации тазобедренного сустава сверхушкой большого вертела, вторым катетом – линия, опускающаяся извершины передней верхней ости подвздошной кости к центру ротации, агипотенузой – латеральное направление средней ягодичной мышцы (рис.3.8).Изменение местоположения каких-либо из указанных ориентировприводит к изменению конфигурации треугольника и, соответственно,указывает на потенциальные способности мышц и величину контактногодавления в тазобедренном суставе.119Рисунок 3.8 - Геометрия тазобедренного сустава по данным МРТ.Структурно-функциональная триада.Таким образом, устойчивость системы «позвоночник-таз-тазобедренныесуставы»зависитпозвоночника,такотиразличныхтаза.патологическихВозникновениеизменениймеханическихкаксил,деформирующих позвоночник и тазовый пояс, обусловлено разнымипричинами, но любая из них, будь то нарушение взаимоотношений впозвоночно-двигательномсмещениепульпозногосегменте,ядра,мышечно-сухожильныйстенозпозвоночногоканала,дисбаланс,синдромкрестцово-подвздошного сустава, коксартроз и т.д., – накладывают свойотпечатокнаформированиеединогокомплексногопатологическогопроцесса – синдрома структурно-функциональной триады (ССФТ).Биомеханические условия, при которых формируется устойчиваябоковая девиация позвоночника («статический сколиоз»), можно определитьследующим образом.

Изменения в тазобедренном суставе приводят к егодеформации и, соответственно, изменению взаимного расположения такихкомпонентов как центр ротации тазобедренного сустава, большой вертел,вертлужная впадина, подвздошная кость. Вследствие этого изменяетсястепень натяжения окружающих мышц, их тонус, способность выполнятьстабилизирующую функцию. Развивается перекос таза, предопределяющийэксцентричное действие массы тела на поясничный участок позвоночника,120вследствие чего возникает одностороннее напряжение паравертебральныхмышцсформированиемсколиоза,чтовсвоюочередьведет квозникновению болевых синдромов и развитию функциональных блокад.Однако, развитие патологического процесса возможно и в обратном порядке,когдапервичнымзвеномявляетсяизменениевзаимоотношенийвпозвоночных сегментах поясничного отдела.

Так или иначе, во всех случаяхключевым звеном, соединяющим таз и позвоночник и формирующимединую взаимосвязанную биомеханическую систему, являются крестцовоподвздошные суставы, изменения в которых происходят всегда – как припервичной патологии тазобедренных суставов, так и при первичнойпатологиипозвоночника.рекомендоватькИменноширокому«структурно-функциональнаяключеваяклиническомутриада»,чторольКПСпозволяетиспользованиюподчеркиваеткактерминтеснуювзаимосвязь всех ее компонентов, так и возникновение в каждом из них нетолькофункциональных,патологических изменений.ноиморфологических(структурных)121ГЛАВА 4.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИАДЫ.4.1. Типы ССФТ и интегральная шкала их оценки.Руководствуясь концепцией структурно-функциональной триады, мыпоставили задачу определить характер взаимосвязи патологических изменений вее компонентах, варианты сочетанных поражений, и на этой базе создатьрабочуюклассификациюсиндромаструктурно-функциональнойтриады(ССФТ).В результате обследования 1044 пациентов, обратившихся в нашу клинику,были выделены 4 типа ССФТ в зависимости от доминирования патологическихизменений в каком-либо компоненте триады:- спинальный (преобладание патологических изменений в поясничномотделе позвоночника);- суставной (доминирование проявлений коксартроза);- крестцово-подвздошный (ведущая роль синдрома крестцово-подвздошныхсуставов);- смешанный (сочетание патологических изменений, при котором трудновыделить какую-либо одну доминирующую локализацию).Первые три типа расценивали как «простые», а смешанный тип считали«сложным».Для определения принадлежности в каждом клиническом случае к тому илииному типу ССФТ мы разработали интегральную шкалу оценки, включающуюдва раздела: клинико-функциональный и радиологический (рентгенография иМРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника + обзорная рентгенографиятаза с захватом тазобедренных суставов).Клинико-функциональный раздел шкалы содержал 15 клиникофункциональных маркеров (по 5 для каждой анатомической области триады),подробно описанных во 2 главе.

К таким маркерам были отнесены результатыфункциональных проб и характерные симптомы122Выбор маркеров основывается на данных европейских клиническихрекомендаций. Так, например, патологические изменения, локализующиеся вобласти крестцово-подвздошного сустава, лучше всего диагностируются сериейтестов на провокацию боли с пальпацией заинтересованных анатомическихобразований(заднейкрестцово-подвздошнойсвязки,лонногосимфиза).Комбинированное использование функциональных клинических тестов даеточень высокую точность по сравнению с одиночными пробами и тестами. Еслипо крайней мере три провокационных теста из пяти положительны, то имеется65-93 % вероятность того, что источником поясничной боли является крестцовоподвздошный сустав.

Характеристики

Список файлов диссертации