Диссертация (1139696), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Чувствительность боли в паховой области длякоксартроза составляет 84,3%, а специфичность – 70,3% [336].Латеральнаятазобедреннаябольдостаточносложнадлядифференцировки. Эта боль часто имеет разлитой характер и захватываетягодичную и поясничную области, иррадиирует вниз, часто по латеральнойповерхности нижней конечности. Она может быть вторичной по отношению75к нескольким различным источникам боли, связанным с синдромом боли вобласти большого вертела (трохантерит, вертельный бурсит, тендиниты,разрывы ягодичных сухожилий и др.).
Поясничная патология и первичныйостеоартроз тазобедренного сустава также могут отдавать болью в даннуюобласть, накладываясь на боль другого происхождения и генерируя такимобразом полиэтиологичный болевой синдром.Синдром крестцово-подвздошных суставов. В комплексе обследованияна синдром КПС указывают следующие субъективные признаки: пароксизмальный характер жалоб; боли при движениях, в статическом положении и при нагрузках настороне поражения КПС; боли при движениях в илеосакральной, паховой, ягодичнойобластях, в области седалищного бугра и большого вертела; иррадиация боли во внутренние отделы бедра и пах; фасцикуляции в икроножных мышцах на стороне поражениясустава, усиливающиеся в ночное время; симптом «бокового хода»: пациенты отмечают, что при ходьбебоком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше; симптом «лестницы»: подниматься по лестнице вверх легче, чемспускаться; симптом «жесткого ложа»: непереносимость жесткой постели (нащите) в положении на спине.Надо отметить, что симптомы крестцово-подвздошного блокирования(например, положительный тест Патрика) определялись и при наличиидеформаций таза.
При поражении КПС боль в проекции суставной щели ибольшого вертела настолько высоко вероятна, что данный тест был включенвЕвропейскиедиагностическиекритериисиндромаКПС.Другимчувствительным тестом для выявления синдрома КПС является боль впроекции КПС при одновременном сгибании, отведении и наружной ротациибедра (вышеописанный FABER-тест), что имеет большое диагностическое76значение, так как позволяет клинически выявить синдром КПС в активнойстадии коксартроза.
Боль в области тазобедренного сустава при выполненииэтого же теста свидетельствует о патологических изменениях в суставнойкапсуле тазобедренного сустава (рис.2.22).Рисунок 2.22 - Пальпация области большого вертела.Боль при пальпации большого вертела может отсутствовать даже вслучаях клинически манифестирующего коксартроза, однако определяется припоражении двух других сегментов функциональной триады – позвоночника иКПС.Для уточнения вовлеченности в патологический процесс мышечнойсистемы и оценки степени нарушения функции нижних конечностейиспользовали тест Томаса. При повторяющемся сгибании и разгибаниипозвоночника исчезновение периферической боли (в конечностях) и еецентрализация свидетельствовала в пользу поражения зигоапофизиальныхсуставов или грыжи диска.У лиц с болевым синдромом, обусловленным приблизительно равнымвкладом патологических изменений в тазобедренном суставе, КПС ипоясничном отделе позвоночника клинически определить наиболее четкийисточник дисфункции затруднительно, и для дальнейшей дифференцировкинеобходимы дополнительные инструментальные исследования.77Амплитуда движений.Для оценки взаимосвязи между объемом движений в поясничном отделепозвоночника,тазобедренныхикрестцово-подвздошныхсуставахвыполняли измерение активной и пассивной амплитуды движений в каждомкомпоненте триады.
При выполнении сгибания, разгибания и ротацииуделяли особое внимание возникающим при этом симптомам, болевомусиндрому, а также качеству выполняемых движений.При сгибании поясницы в положении стоя с выпрямленными коленнымисуставами оценивали мышечную реакцию на данное движение (мышечныйгипертонус, спазм, ригидность).Если во время сгибания позвоночника интенсивность симптомовнарастала в дистальном направлении (от туловища к стопам), считали, чтопричиной является компрессия спинномозговых нервов, в том числевследствие стеноза позвоночного канала. Это же движение позволяловыявить ограниченную подвижность КПС. Одновременно возникающаяригидностьзаднейполуперепончатойигруппыдвуглавой)мышцбедрасвидетельствовала(полусухожильной,ововлечениивпатологический процесс корешков спинного мозга.
Амплитуда движений вцелом варьировала в широком диапазоне, но была существенно снижена упациентов с неврологической симптоматикой на фоне остеохондрозапоясничного отдела позвоночника, в основном за счет боязни вызватьострую боль пояснице. При коксартрозе ограничение амплитуды движений впоясничном отделе позвоночника имело место в первую очередь именно врезультате ощущения боли, а не из-за боязни ее спровоцировать.Примечательно, что у пациентов с поясничной болью и болью в КПС вконечной фазе сгибания вместо наклона таза увеличивалось сгибание впоясничном отделе позвоночника (рис.2.23).78Рисунок 2.23 - Сгибание в положенииРисунок 2.24 - Разгибание.стояРазгибание позвоночного столба дает информацию о его подвижности ипроисхождении симптомов, так как амплитуда такого движения зависит отсостояния межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов и КПС(рис.24).Для оценки амплитуды движений в тазобедренном суставе врачмаксимально сгибает нижнюю конечность пациента в тазобедренном иколенном суставах, производит ротационные движения, отведение иприведение.
Наружную и внутреннюю ротацию измеряют при сгибании втазобедренном и коленном суставе под углом 90°. Ограничение подвижностив любых двух направлениях говорит о наличии проявлений коксартроза.Ограничение ротации в тазобедренном суставе внутрь и/или кнаружиявляетсядостоверным признаком низкойфизическойактивности ивыраженном коксартрозе у пациентов с поясничной болью. Степеньограничения внутренней и наружной ротации бедра обычно коррелирует стяжестьюдегенеративногомежпозвонковых суставов.поражениятазобедренныхсуставови79Импиджемент.Этотфеноменотмечаетсяпринесоответствииконфигураций вертлужной впадины и головки бедренной кости.Для несферической формы головки бедра типичен эксцентрикимпиджмент, или кэм-импинджмент.
Головка бедренной кости при этомимеет асферическую форму за счет более пологого перехода головки вшейку, что можно описать как выступ или бугорок. При сгибании втазобедренном суставе этот выступ (асферическая часть головки бедреннойкости) сдавливает вертлужную губу и хрящ на относительно большойплощади, что практически всегда приводит к отрывам вертлужной губы.Костный выступ толкает губу наружу, отрывая ее от подлежащего хрящавертлужной впадины.Чрезмерное покрытие головки бедра вертлужной впадиной (сохprofunda) приводит к пинцер-импинджементу от слова ―pincer‖ – щипцы. Вданном случае в соударении участвует меньшая по ширине, но большая подлине часть вертлужной губы.
Пинцер-импиджементу способствует такжеретроверсия (избыточный наклон кзади) вертлужной впадины (рис.2.25).Рисунок 2.25 - Динамическая схема кэм-импиджемента (эксцентрикимпиджемента) (а) и пинцер-импиджемента (б) тазобедренного сустава.Эксцентрик-импиджмент выявляли с помощью теста FADIR, которыйпроводили в положении пациента лежа на спине с согнутым тазобедреннымсуставом на 90°. Пинцер-импиджемент выявляли в положении пациента80лежа на спине, бедро расположено за пределами кушетки.
В данной позеболь вызывается поворотом бедра кнаружи.Мышечная сила.Наличие симптома Тренделенбурга при ходьбе может говорить ослабости мышц, отводящих бедро, или остеоартрозе тазобедренного сустава.Дополнительно силу мышц спины оценивали с помощью экстензионногоизометрическоготестаспреодолениемсопротивления.Сочетаниевыраженного коксартроза и нарушение сагиттального баланса может вызватьтрудности в удержании равновесия тела и переваливающуюся походку. В тожевремя,походкасимптоматики,меняетсяхарактернойдляипристенозапоявленииневрологическойспинномозговогоканалаифораминальных отверстий.При ходьбе пациента на цыпочках и пятках можно выявить слабостьмышц, иннервируемых спинномозговыми нервами L4, L5 и S1.
Слабостьразгибания большого пальца стопы, подошвенного сгибания стопы идорсифлексии может служить индикатором компрессионно-ишемическихпроцессов на уровне L4, L5 и S1 корешков (рис.2.26).Рисунок 2.26 - Мышечная сила: ходьба на пятках и цыпочках.81Кроме субъективной оценки силы врачом применяли и другие методы. Такпациента просили присесть, осуществив сгибание в коленном и тазобедренномсуставах, а затем встать. Приседание позволяет объективно оценить силуразгибателей бедра и отследить биомеханику движения тазобедренныхсуставов, а также выявить нарушение мышечного баланса и асимметричнуюнагрузку на конечности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
