Диссертация (1139696), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Кроме того, для диагностикиболезненности крестцово-подвздошного сустава, согласно европейскимрекомендациям, следует использовать пальпацию длинных дорсальныхкрестцово-подвздошных связок чуть ниже верхних задних подвздошныхостей[287,475].Наибольшуючувствительностьпоказал«тестболезненности крестцовой борозды» (89 %), однако специфичность этогометодаявляетсявесьманизкой.Былопродемонстрировано,чтоиспользование одиночных специализированных физических тестов непозволяет точно определить, какой из крестцово-подвздошных суставовявляется источником боли.Комбинациядиагностическойклиническихтестовточности, превышающийимееттаковойвысокийприуровеньпроведенииодиночных тестов.
По данным двух мета-анализов, посвященных тестамкрестцово-подвздошного сустава, 3 положительных результата из 5 четко40указывают на наличие патологии в суставе и обладают чувствительностью77–87 % [349,350].Из лучевых методов диагностики наиболее рациональным с точкизрения соотношения цены и эффективности является рентгенография.Однако у 24,5% пациентов старше 50 лет, не предъявляющих никакихжалоб, на обзорной рентгенограмме отмечаются изменения в крестцовоподвздошном суставе [255,476]. На данный момент в литературе нетединого мнения по поводу того, рентгенограммы в каких проекцияхнаиболее подходят для оценки состояния крестцово-подвздошного сустава.Компьютерная томография позволяет с высокой чувствительностьюопределить изменения в костной ткани [184].
Однако диагноз «дегенерациякрестцово-подвздошного сустава» может быть поставлен и при наличиипризнаков склероза, эрозий, остеофитов, при сужении межсуставной щели,а также при наличии субхондральных кист и костных отломков внутрисустава. В ретроспективном исследовании, проведенном H.Elgafy с соавт.[264] было показано, что чувствительность и специфичность КТ вотношении выявления аномалий сустава (сужения щели, склероза и эрозии)составляют соответственно 58 и 69 % у пациентов с положительнойреакцией на блокаду крестцово-подвздошного сустава.МРТ позволяет обнаружить отек и контрастное усиление до того, каккостные изменения станут заметны на КТ [323]. Кроме того, этот методдиагностики позволяет обнаружить синовит или другие внесуставныеисточникиболивкрестцово-подвздошномсуставе,втомчислеповреждение связок, сухожилий, фасций и мест их прикрепления.
Согласноданным многочисленных исследований, при проведении МРТ крестцовоподвздошного сустава режим STIR предпочтительнее, чем T2-взвешенныйрежим с подавлением сигнала от жировой ткани, поскольку позволяетобнаружить отек костного мозга на более ранних стадиях [414,451].
Присиндроме крестцово-подвздошного сустава на основе данных МРТ41невозможно определить, у каких пациентов инъекции анестетиков будутдавать положительный эффект [372].Лечение синдрома КПС традиционно начинают с примененияконсервативныхметодик,включающихфизиотерапию,мануальнуютерапию, инъекции анестетиков в суставную щель, что дает положительныйэффектминимумв75 %[111,143,189,210,215,240,294,300,328,375,423].консервативныхспособовприбегаюткПрислучаевнеэффективностирадиочастотнойденервации[404,430,448]. Если и она оказывается неэффективной, следующим этапомлечения КПС становится артродез [337,366,384,433,437 443,444].Об эффективности радиочастотной нейротомии в лечении боликрестцово-подвздошногосуставасообщаетсяврядеисследований[11,43,211, 235,236,272,286,501].
Однако критерии отбора, определениеуспешности и радиочастотные параметры (температура, длительность иучасток нейротомии) широко варьируются в разных исследованиях[10,187,331]. А.Gevargez с соавт. [286] произвели 3 вмешательства(радиочастотная энергия 90оС) в области задней крестцово-подвздошнойсвязки и 1 – в области задней ветви нервного корешка L5. F.M.Ferrante ссоавт.[272]проводилисложныебиполярныевнутрисуставныевмешательства с температурой 90оС. S.P.Cohen и S.Abdi [233] сообщают оединичных 80° вмешательствах на уровне задних ветвей нервных корешковL4-L5 и латеральных веток задних ветвей нервных корешков S1-S3(S4).W.Yin c соавт.
[501] придерживался той же техники, за исключением заднейветви нервного корешка L4, и проводил нейротомию более каудально,базируясь на согласовании сенсорной стимуляции. R.S.Burnham и Y.Yasui[211] описывают биполярную радиочастотную, а также монополярнуюрадиочастотную нейротомию задней ветви нервного корешка L5. S.P.Cohenи соавт.
[237] изучили, какие демографические и клинические факторымогут повлиять на исход радиочастотного лечения КПС. В многовариантоманализе сообщается, что интенсивная боль, отдающая ниже колена, и42возраст более 65 лет являются статистически достоверным прогнозомнеудачного исхода радиочастотного лечения.Об использовании пульс-радиочастотной терапии для лечениякрестцово-подвздошной боли говорится в работе R.Vallejo с соавт. [464].Они производили нейротомию медиальных ветвей нервных корешков L 4-L5и латеральных веток задних ветвей корешков S1-S2. Хорошие и отличныерезультаты (>50% и 80 % уменьшения по ВАШ соответственно) былидостигнуты у 73% пациентов. Длительность клинического эффекта лечениясоставила от 6 до 32 недель.Из-за различной и протяженной иннервации крестцово-подвздошногосустава иногда возникают сложности при использовании классическихрадиочастотных методов.
Р.Dreyfuss с соавт. [257] продемонстрировалипреимущество многоцентрового глубокого блока латеральных крестцовыхветвейвобластисвязоккрестцово-подвздошногосуставанадодноцентровым блоком. Тем не менее, данные исследования такжепоказали, что нейротомия латеральных ветвей недостаточно прерываетноцицептивную информацию, исходящую из внутрисуставной частииннервации крестцово-подвздошного сустава. Для решения проблемы сразличнымивариантамианатомическойиннервациинекоторыеисследователи используют радиочастотные электроды, что увеличиваетобласть воздействия, минимизируя эффект от обугливания тканей иограничиваязонупоражения.В2008годубылиопубликованырандомизированное контролируемое [235] и серия ретроспективныхисследований [330], касающихся радиочастотного лечения крестцовоподвздошного сустава.
В ретроспективном исследовании с 3-го по 4-ймесяцы после лечения средний показатель боли по ВАШ снизился с 7,1 до4,2 [330]. У 18 пациентов отмечался хороший или отличный эффект, в товремя как у 8 он был минимален или вообще отсутствовал. S.P.Cohen ссоавт.[235]исследование,провеливрандомизированноекоторомклассическаяплацебоконтролируемоерадичастотнаянейротомия43проводилась на задних ветвях нервных корешков L4 и L5, а радиочастотноелечение на латеральные ветви корешков с S1 по S3. 1, 3 и 6 месяцев послелечения 79 %, 64 % и 57 % пациентов соответственно сообщили о более чем50% облегчении боли. В группе плацебо только 14% пациентов сообщилиоб ощутимом улучшении в течение 1 месяца, а в течение 3 месяцев эффектане наблюдалось ни у кого.Выводыовысокойэффективностиминимальноинвазивноголатерального артродеза при синдроме крестцово-подвздошного сустава(КПС) при неэффективности консервативных методов сделали и J.Heiney cсоавт.
[305], выполнившие мета-анализ 18 статей, каждая из которыхописывала как минимум 5 клинических случаев. В общей сложности былопроанализировано 432 случая из 4 стран. В среднем, через 12 месяцевинтенсивность боли после операций была меньше на 5,2 балла посравнению с таковой до операции. Улучшение по шкале Oswestry составилов среднем 25 пунктов через 12 месяцев с положительной динамикой приналичии более поздних наблюдений (до 30 пунктов). К сожалению, авторыне описали осложнения и их причину, ограничившись лишь упоминанием,что частота осложнений была невелика.H.A.Zaidi c соавт. [507] в систематическом обзоре литературе 16источников в период с 2000 по 2014 гг., описывающих в общей сложностиминимально инвазивный и открытый артродез у 430 пациентов ссиндромомкрестцово-подвздошногосустава,указывают,чтоэффективность обоих методов варьирует в широком диапазоне.
В обзорбыли включены только статьи, описывающие наблюдение пациентовминимум в течение 12 месяцев. Так, из 299 пациентов, перенесшихминимальноинвазивныевмешательства,вероятностьнаступлениярентгенологически подтвержденного артродеза варьировала от 13 до 100%,в то время как при выполнении 131 открытого вмешательства артродезнаступал в 20-90% случаев. При этом удовлетворенность пациентоврезультатом лечения при минимально инвазивных вмешательствах в44среднем составила 84% (от 56 до 100 %), а при открытых операциях – всреднем 54 % (от 18 до 100%). Частота повторных операций послеминимально инвазивного лечения была значительно ниже, – в среднем 6 %(от 0 до 17 %), против 15 % (от 0 до 65 %) при использованиитрадиционных доступов.
Одновременно авторы отметили сложностьустановления правильного диагноза и связали большинство случаевнеудовлетворенности результатом наличием альтернативного источникаболи, что очевидно требует другого лечения, в том числе оперативного.В ретроспективном исследовании K.Spain и T.Holt [447] сравниличастоту повторных операций после фиксации крестцово-подвздошногосустава винтами и после артродеза с помощью трехгранных титановыхстержней со специальным покрытием для большего сцепления с костью.Ввиду большой разницы в выборке пациентов (38 фиксаций винтамипротив 274 фиксаций трехгранными имплантами) авторы применилистатистический анализ выживаемости Каплана-Мейера. По результатамчетырехлетнего наблюдения кумулятивная частота ревизий после фиксациивинтами составила 30,8 % по сравнению с 5,7 % после артродезатрехгранными стержнями.При сравнении экономической целесообразности консервативного иминимально инвазивного оперативного лечения синдрома крестцовоподвздошного сустава D.J.Cher c соавт.
[224] отметили, что в краткосрочнойперспективе предпочтительно консервативное лечение, а при рассмотрениигоризонта времени более 13 лет более эффективными оказываютсяминимально инвазивные оперативные методики. Этот анализ интересен тем,что наряду с финансовыми затратами, авторы сравнивали качество жизнипациентов.Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения чащевсего проявляются в виде стойких длительно сохраняющихся болевыхсиндромов, статико-динамических и неврологических расстройств. Воснове этих проявлений прежде всего лежат даже незначительные45изменения(смещения)вКПС–какфункциональные,такипосттравматические.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
