Диссертация (1139696), страница 4
Текст из файла (страница 4)
К провоцирующимфакторам относятся мышечное перенапряжение, подъем, перенос тяжестей,неловкое неудобная поза, переохлаждение. Эти факторы оказываютнеблагоприятное воздействие на дистрофически измененные структурыопорно-двигательного аппарата, что приводит к формированию источниковболи в различных участках мышечно-скелетной системы [205,206].Хроническаянеспецифическаямышечно-скелетнаяболь (62%пациентов) длительностью свыше 3 месяцев встречается значительно чаще,чем острая.
Начало развития хронического болевого синдрома часто21проходит незамеченным. Клинические проявления обычно не стольвыражены, интенсивность умеренная, движения в различных отделахпозвоночника ограничены незначительно [169,170].Хроническая мышечно-скелетная дорсалгия по своему патогенезуотличается от острой.
В течение жизни человека в мышечно-скелетныхтканях могут постепенно формироваться латентные триггерные точки,очагимиогелеза,энтезопатияразличныхмышц, подвывихилинестабильность суставов позвоночника и таза, которые из-за различныхпричин, например, при физической перегрузке, могут становитьсяисточниками ноцицепции [162,185].
Мышечная защита выражена неярко ине сопровождается заметным ограничением движений. При исследованиипсихического состояния у большинства пациентов обнаруживаютсяразличные эмоциональные и психические нарушения [165].Клиническая картина радикулопатий достаточно яркая: помимолокальной боли в области поясницы, связанной с поражением структур«туннеля»,отмечаетсяконечности, обусловленнаятакжепроекционнаяпораженнымкорешком,больвпроявляющаясячувствительными и двигательными нарушениями [15]. Информативнымиявляются положительные симптомы натяжения корешков: синдром Ласега,иногда с двух сторон, при поражении корешков L5 и/или S1, синдромВассермана при поражении корешков L3, L4.
В течение первых недельиногданенаблюдаютсячувствительныеидвигательныенарушения сдавленного корешка, и только характерный рисунок болевыхощущений является основой диагностики пораженного корешка–радикулалгия. Мышечный спазм выражен и, как правило, существенноограничивает двигательную активность [92]. Болевые проявления придегенеративно-дистрофическихпозвоночникахарактеризуютсязаболеванияхснижениемпоясничногообъемаотделадвиженийвтазобедренном суставе, что является проявлением симптомов натяжения(Лассега, Кернига и т.д.), или имеют рефлекторное происхождение при22раздражении корешков нервов капсулы сустава.
Установлено, что приболевыхпроявленияхпоясничнойдорсопатииотмечаютсяболииограничения объема движений в тазобедренном суставе, которые являютсяпроявлением остеоартроза, при этом чаще выявляется ограничениенаружной ротации по сравнению с ограничением внутренней [481].Результаты изучения анамнеза и данные объективного обследованияявляются «базой» для разделения пациентов на клинические группы иопределения лечебной тактики [102,122,207,226,279].При формулировании диагноза хронического болевого синдромаотражают следующие характеристики [112,219,278]:- клиническую форму и локализацию поражения;- степень интенсивности болевых ощущений;- течение заболевания - стабильное, прогредиентное (с нарастаниеминтенсивности болей и мышечно-скелетной дисфункции), регредиентное (спостепенным уменьшением проявлений заболевания), рецидивирующее;- пораженные структуры (источники боли);- психические и эмоциональные нарушения.В настоящее время в России нет общепринятой концепции диагностикии лечения данной категории пациентов.
В то же время в других странах наоснове доказательной медицины разработаны клинические рекомендации,согласно которым диагностика при острой боли в первую очередь должнафокусироваться на выявлении так называемых «red flags» и исключениипотенциально опасной специфической патологии.
«Red flags» представляютсобой «знаки угрозы» – анамнестические, клинические признаки, наличиекоторых у данной категории больных свидетельствует о повышениивероятности наличия заболевания, являющегося причиной болевого синдрома[449]. В нашей стране традиционно универсальной причиной дорсалгиисчитаютостеохондрозпозвоночника.Такоеупрощенноепониманиепатологии препятствует разработке дифференцированных подходов кдиагностике и лечению [21].23Подъем выпрямленной ноги позволяет диагностировать сдавлениенервногокорешка,требующеехирургическоговмешательства,скоэффициентом правдоподобия > 4.0 и чувствительностью 97 %, поэтомуприотрицательноммаловероятнарезультате[228,229,373].тестаСуммарнаяпоясничнаярадикулопатиячувствительностьтестанаподнятие выпрямленной ноги по данным систематического обзорасоставляет 85 %, специфичность – 52 % [477]. Несмотря на то, чтополностью устранить эффекты натяжения нерва невозможно, небольшоеподошвенное сгибание в голеностопном суставе или разгибание втазобедренном суставе ослабляют натяжение седалищного нерва [350].По сообщению S.Cohen [234] при поражении всех поясничныхмежпозвонковых суставов может присутствовать иррадиация боли впромежность.
Боль, иррадиирующая в бок, тазобедренный сустав иверхнюю треть наружной поверхности бедра, характерна при пораженииверхних поясничных межпозвонковых суставов. При вовлечении впатологический процесс нижних поясничных межпозвонковых суставахболь обычно иррадиирует в глубокие мышцы бедра, обычно латеральнои/или сзади. Редко при патологии на уровнях L4-L5 и L5-S1 боль можетиррадиировать в наружную часть голени и стопу.M.E.Revel с соавт. [426] сообщают о 40 пациентах, которымвыполняли блокады межпозвонковых суставов.
Результаты блокадыоценивались положительно, если уменьшение боли составляло не менее75% от первоначальной. Положительные результаты были получены у 55%пациентов. Важно отметить, что для пациентов с отрицательнымирезультатами блокады межпозвонковых суставов было характерно усилениеболи при разгибании туловища, а также при одновременном разгибании иротации в поясничном отделе позвоночника. На основании этого авторыпришли к выводу, что межпозвонковые суставы не являются единственнымисточникомA.C.Schwarserпоясничнойссоавт.боли.Похожие[438,439],изучаярезультатырезультатыполучилидвойной24контролируемой блокады межпозвонковых суставов.
Пациентам, у которыхбыл положительный эффект после первичной блокады лидокаином,выполняли повторную блокаду раствором бупивакаина. Через две неделипроводилась вторая серия блокад для отсеивания ложноположительныхрезультатов первой блокады. Уменьшение боли на 50% и больше отпервоначальной в течение минимум 3 часов считалось положительнымрезультатом контрольной блокады раствором бупивакаина. Положительныйэффект был получен у 47 % пациентов при первичной блокаде и у 15 % приконтрольной блокаде, что позволило сделать вывод о внепозвоночномпроисхождении болей в поясничной области.Диагностикаостеохондрозапояснично-крестцовогоотделапозвоночника помимо клинической картины, основана на данных обзорнойрентгенографии в двух стандартных проекциях и функциональнойрентгенографии в положении стоя, сгибания и разгибания.
Рутиннымметодом диагностики является рентгенография в двух стандартныхпроекциях [15,30,71,94,130, 201,227], хотя ее ценность и применениеподвергаютсясомнениюнекоторымиавторами[99,289,306].Прифункциональной рентгенографии в положении сгибания за норму принятосчитать смещение выше лежащего тела позвонка вперед до 2 ммотносительно ниже расположенного.
В то же время имеются свидетельства,что анталгический гипертонус мышц поясничной области может скрытьимеющуюсянестабильность[99].Внастоящеевремяосновнымидиагностическими методами, позволяющими безошибочно и доказательновыполнить диагностику остеохондроза позвоночника и описать имеющиесяструктурно-функциональныетомографиянарушения,магнитно-резонанснаяявляютсятомографияикомпьютернаяфункциональнаярентгенография [71]. С.К.Макиров указывает, что названные методы, атакже контрастная, контрастная миелография используются для уточненияхарактера дегенеративно-дистрофического поражения и вовлечения впроцесс спинного мозга, его корешков и нервов [99].25В настоящее время основными высокоинформативными методами,позволяющимипозвоночниканарушения,доказательноиописатьявляютсявыполнитьимеющиесямультиспиральнаядиагностикуостеохондрозаструктурно-функциональныекомпьютернаятомография(МСКТ), позитивная миелография, КТ-миелография, магнитно-резонанснаятомография (МРТ) [154,155,156,174,254,303,316432,434,460,462,492,509].Несмотря на высокую точность МРТ и КТ при диагностике сдавлениянервного корешка грыжей межпозвоночного диска или боли в пояснице,связанной со стенозом позвоночного канала [321,469,482], надежность иточностьМРТнеспецифическойпридиагностикеболи,например,другихпотенциальныхспондилолистеза,причинфасеточнойартропатии не столь высока [195,216,351,390], Касаясь применениянейровизуализационных методов, в данном случае следует отметить, чтосовременные международные клинические рекомендации не советуютиспользовать для диагностики неспецифической боли в пояснице рутинныеметоды визуализации и другие диагностические процедуры [180,195,227].Ряд авторов считают, что у пациентов с болевым синдромом вобласти поясничного отдела позвоночника применение дополнительныхметодов визуализации для диагностики не приводит к улучшению исходовлечения [304,308,312,450], и в то же время нередко способствуетвыполнению дорогостоящих ненужных вмешательств [367,421].
Поэтомувсе чаще оспаривается необходимость применения дорогостоящих методоввизуализации с низкой специфичностью результатов и ограниченнымидиагностическими возможностями [334,335].При выборе тактики лечения синдрома боли в спине необходимопомнить о существовании большой группы патогенетических факторов,которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевымиощущениями различной локализации и нервно-мышечными расстройствами[70,75,124,186,278,313,319].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
