Диссертация (1139696), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вструктуре инвалидности, обусловленной болезнями опорно-двигательногоаппарата,надолюдеструктивно-дистрофическихзаболеванийпозвоночника приходится 20,4 %, а уровень инвалидизации вследствие этихболезней составляет 4 на 10000 [39,124,135,204,474].Проблема остеохондроза позвоночника находится в центре вниманиямного десятков лет, однако до сих пор нельзя считать ее полностьюизученной. [99,177,209]. Появление новых высокоинформативных методоввизуализации, накопление клинических данных, биомеханические иэпидемиологические исследования постоянно открываю новые аспектыэтой сложной патологии.Распространенность болей в поясничной области (low back pain LBP) в настоящее время настолько широка, что, по данным экспертов ВОЗ,в развитых странах достигла размеров эпидемии [144,225,297,301,415,471].При этом одномесячная и одногодичная распространенность составляютсоответственно 30,8% и 38,0% и служат причиной 23% амбулаторныхвизитов врача [281,310,311].Боль в спине является второй по частоте причиной обращения замедицинской помощью, и стоит на третьем месте в качестве причиныгоспитализации, после острых респираторно-вирусных инфекций.
Поданным T.H.Kim [338], в США боль в спине испытывают ежегодно 21 млнчеловек, и 80 % взрослых людей когда-либо страдали ими. Примерно у 2016% взрослых людей боли в спине периодически повторяются, из них в 80 %случаев проходят при лечении в течение месяца, но у 10-20 % лицтрудоспособного возраста острая боль трансформируется в хроническую[67,69,176,360,463].Пикраспространенностиболейвпозвоночникеприходится на зрелый, наиболее работоспособный возраст – от 35 до 55 лет.Некоторые авторы утверждают, что поясничная боль является третьимнаиболее дорогостоящим заболеванием, после сердечно-сосудистых ионкологических [46,168,225,248].А.А.Гринь c соавт. [49] сообщают, что на данную категориюприходится до 70% пациентов спинального профиля, госпитализируемых влечебные учреждения Москвы.
При этом более, чем 50 % больныхвыполняют хирургическое лечение.Причиныпроявленияболивхроническойпсихоэмоциональнымспинемногочисленны,болив значительнойстатусомпациента,частоклиническиемереопределяютсявлияниемсоциальных,когнитивных, культурных факторов [40,47,97,114,120,246,266,348].Считают, что боли в пояснице могут быть висцерогенного,васкулярного происхождения, а также психогенного, нейрогенного испондилогенного генеза. A.M.Вейн [39] подразделяет этиологию болей вспине на 2 основные группы:1)вертеброгенные:протрузиядиска,спондилез,остеофиты,сакрализация, люмбализация, анкилозирующий спондилит, переломыпозвонков, спинальный стеноз, остеопороз, опухоли позвонков;2)невертеброгенные:миофасциальныеболевыесиндромы,психогенные боли, отраженные боли при болезнях висцеральных органов,остеоартрит, опухоли, интра-, экстра-, эпидуральные абсцессы, метастазы,сирингомиелия.Предложено рассматривать механизмы развития боли в спине можнопонять на примере сенсомоторного рефлекса.
Как известно, ноцицептивныеимпульсы независимо от источника, поступают через задние корешки в17нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по ноцицептивным путямдостигают ЦНС. Болевые импульсы активируют α- и γ-мотонейроныпереднихроговспинногомозга,приэтомактивацияпереднихмотонейронов вызывает спазм мышц, иннервируемых данным сегментомспинного мозга [105,120, 199,224].При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов, вспазмированной мышце развивается местная ишемия, что способствуетусилению активации ноцицепторов мышечного волокна [224].
В результатеспазмированная мышца выступает в качестве источника дополнительнойноцицептивной импульсации, поступающей в клетки задних рогов этого жесегмента спинного мозга [48,144,153]. Поток болевой импульсацииусиливает активность передних мотонейронов, что еще более усиливаетмышечный спазм. В результате наблюдается типичный порочный круг:«боль - мышечный спазм - боль - мышечный спазм» [39,68,128,144,457,470].При дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника рисктравматизациирецепторовокружающихтканейикорешковспинномозговых нервов увеличивается при наличии задних и заднебоковыхостеофитов,протрузииипролапседиска,особенновусловияхгипермобильности и нестабильности пораженного позвоночного сегмента[101,104,121,126,243].Этиологияразнообразна.дистрофическихРядавторовизмененийуказываютнапозвоночникафакторы,довольносвязанныеспрофессиональной деятельностью в виде статических и локальныхдинамическихнахождениемперегрузок,воднообразныхвынужденнойпозе.операцийРезультатывходетруда,многочисленныхисследований свидетельствуют о том, что наиболее частой причинойразвитияэтойпатологииявляютсядеструктивно-дистрофическиепоражения позвоночника [29,38,343,500].К факторам риска развития дорсалгии относятся двигательный ипостуральныйдисбаланс (неловкоедвижение,неправильнаяосанка,18вынужденная рабочая поза, тяжелая работа на некоторых предприятиях,спорт, балет), снижение растяжимости, силы и выносливости мышц,избыточный вес, дистрофические изменения в тканях.
Все это создаетнебольшиеучасткиповрежденияифункциональныенарушения вразличных звеньях опорно-двигательной системы (источники боли)[23,33,57,153,499].Развитиемикродеструкцийдистрофическими[81,221,377].процессамиПрипредопределенотканейинволютивныхвозрастнымиопорно-двигательнойизменениях,асистемытакжедетренированности скелетной мускулатуры уменьшается объем мышечныхволокон, происходит замещение их соединительной и жировой тканью.Могут формироваться зоны миогелеза - очаги уплотнения в мышце,обусловленные трансформацией коллоидов миофибрилл в гелевую фазу[458], что сопровождается гомогенизацией и восковидным некрозом,приводя к снижению эластичности и упругости мышц, уменьшению ихрастяжимости, силы и выносливости.
Вследствие этого повышается рисквозникновения микротравм при физической перегрузке, переохлаждении ипр.Развивающиеся с возрастом дистрофические процессы способствуютснижению резистентности к динамической и постуральной нагрузке(бытовой или профессиональной), повышая риск повреждения мышечноскелетных структур.При неспецифических поврежденияхвыявляютсяисточники боли [106,160,213,263,346,362,395,421,467,486,490]:- микродеструкция различных структур спины;- мышечный спазм;- триггерная точка;- миогелез;- подвывих сустава позвоночника;- подвывих сустава таза;следующие19- острая грыжа диска;- нестабильность позвоночного сегмента;- сдавление нервного корешка или нерва;- декомпенсация артроза сустава позвоночника;- декомпенсация артроза сустава таза.Следует отметить отсутствие существенных биохимических различиймеждупатологическимдистрофическимпроцессомвструктурахпозвоночника и естественным старением при дорсалгии.
Мышечноскелетныеиневрологическиепреимущественнообратимыйповрежденияхарактерприизменений,этомимеютчтопоказаномноголетними наблюдениями [60,83,191, 291,333,409,478].Больвдвигательногоспинеспособствуетстереотипа,созданиюцельвкоторогоорганизме–новогоосуществлениефункционирования позвоночно-двигательных сегментов без дискомфорта[151,402,407].При оптимальном течении саногенетических реакций постепеннопроисходит адаптация позвоночника путем перераспределения нагрузок,при этом создается новый двигательный стереотип, который реализуется засчет миофиксации [12,151,474,479,505].Рядавторов, рассматривая причиныразвитияпатологическихпроцессов в межпозвонковых дисках, обращают внимание на сосудистыенарушения в структурах позвоночника, способствующих нарушениямтрофики,чтоможетвсвоюочередьстимулироватьразвитиедегенеративных изменений диска [61,98,140].Безусловно, указанные концепции патогенеза остеохондроза не могутудовлетворительноклиническихобъяснитьпроявлениймногообразиепатофизиологическихдегенеративно-дистрофическогоипроцесса.Следует отметить, что зарубежные и ряд российских авторов в последниегоды отказались от использования понятия «остеохондроз» и отдаютпредпочтение детализированным диагнозам, например, моносегментарные20(локальные) и полисегментарные заболевания дисков, спондилоартроз,спондилез [27].
Подобное указание на локализацию патологическогопроцессаспособствует,помнениюавторов,применениюболееобоснованных методов лечения, в первую очередь касается оперативныхвмешательств.ВмультидисциплинарныхразработанныхАмериканскойклиническихКоллегиейврачейрекомендациях,иАмериканскимОбществом Боли, рекомендуется на основании данных анамнеза пациентови результатов объективного обследования дифференцировать такихбольных на три категории:- неспецифическая боль в поясничной области;- боль, связанная с радикулопатией или стенозом позвоночного канала;- боль, связанная с каким-либо другим заболеванием позвоночника[227, 324,325,368,504].Большинство авторов полагают, что принципиально важно различать:соматическую(локализованную)патологическимиизменениямиболь,вызваннуюмышечно-скелетныхразличнымиструктур;висцеральную (отраженную), связанную с патологией внутренних органов,и невропатическую (проекционную) – при патологии корешков спинногомозга или нерва [38,465, 480].Острая неспецифическая мышечно-скелетная боль в спине (32 %больных) длится от нескольких дней до 3 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
