Диссертация (1139696), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Если положительны менее трех тестов, то в 72-99 %случаев крестцово-подвздошный сустав не является причиной поясничной боли.Эти клинико-функциональные тесты были выбраны из большого числасуществующих по принципу их характерности для патологии даннойлокализации, распространенности и доступности. Некоторые из них не имелиузкой специфичности, и могли давать положительный результат при поражениине только единственного компонента триады, что также учитывалось при общейоценке (табл.4.1).Результат каждого из этих тестов оценивали в баллах: 0 баллов – тестотрицательный, 2 балла – слабоположительный, 3 балла – резкоположительный.Таким образом, максимальная сумма баллов по каждой локализации могласоставить 15, а общая по всему разделу – 45.123Таблица 4.1 - Интегральная шкала оценки ССФТ – клиникофункциональный раздел.Компоненты СФТТазобедреКрестцовоПозвоночнныеподвздошныениксуставысуставы+±Неврологический дефицитНарушения кривизны поясничногоотдела позвоночникаЭкстензионный изометрический тест++Квадрантный тестНейрогенная перемежающаясяхромотаТест давления на бедроТест открытия/закрытия (симптомСтоддарта)Тест Патрика++±++±+Тест «суставной игры»+Диагностическая блокада+Симптом ТренделенбургаСгибательно-приводящая контрактуратазобедренного суставаТест Томаса+Тест FADIR++++±Тест FABERПримечание: «+» - тест, характерный для данной локализации «±» тест, не являющийся для данной локализации основным, однако способныйтакже давать положительный результат при обследовании.Радиологический раздел интегральной шкалыРадиологическую часть шкалы также оценивали в баллах.
По каждомукомпонентутриадывыделяли5позиций,оцениваявыявленныепатологические изменения в зависимости от степени их значимости.Наличиерадиологическогопризнакаоценивалисоответствующимколичеством баллов в зависимости от степени его значимости ивыраженности (от 0 до соответственно 1, 2, 4 или 6 баллов). Максимальная124общая сумма баллов по каждой локализации могла составить 15, а суммарная– 45. Сравнение суммы баллов по каждой локализации определялодоминирование элемента СФТ в комплексной патологии ССФТ (табл.4.2).Таблица 4.2 - Интегральная шкала оценки – радиологические признаки.ПозвоночникКПСпризнакБаллыСубхондральныйсклерозОстеофиты0-1Снижениемежтеловогопространства0-2Нестабильность0-4Стеноз0-20-6признакСубхондральныйсклерозОстеофитыАсимметриякрыльевподвздошных иветвей лонныхкостейПарциальныйблокИлеосакральныйсдвигТазобедренные суставыБаллыпризнакБаллы0-1СубхондральныйсклерозОстеофиты0-10-2Сужениесуставной щели0-20-4Варус/вальгус0-40-6Асептическийнекроз головкибедра0-60-20-2Интегральная оценка.Суммируя баллы по обоим разделам шкалы (клинико-функциональномуи радиологическому), мы получали интегральную оценку ССФТ.
При этоммаксимально возможная сумма баллов по каждой локализации составляла 15+ 15 = 30, а общая по всем компонентам СФТ 45 + 45 = 90 баллов.В то же время, представляется важной не столько общая сумма баллов(что, безусловно, говорит о тяжести клинических проявлений), сколькосравнение соотношения сумм баллов по каждой локализации, так как именноэто позволяет отнести ССФТ к тому или иному типу.Если сумма баллов по какой-либо одной локализации была больше, чемпо другой локализации, на 10 % и более от общей суммы набранных баллов,то ССФТ относили к простому типу с доминированием патологическихизменений в данном компоненте триады.125Если суммы баллов по двум или всем трем компонентам триадыотличались друг от друга менее, чем на 10 % от общей суммы набранныхбаллов, ССФТ относили к сложному (смешанному) типу, расценивая дляэтих компонентов триады значимость патологического процесса в общейклинической картине как примерно равную.Согласно данной системе оценки, в наших наблюдениях типы ССФТраспределились следующим образом (табл.4.3).Таблица 4.3 - Распределение ССФТ по типам.СуставнойПростой(n = 941)СпинальныйКрестцовоподвздошныйСложный(n = 103) СмешанныйВсегоПациенты,Общеевошедшиеколичество в основноенаблюдений исследование369255Из них:КонтроОсновнаяльнаягруппагруппа(«О»)(«К»)16491(35,3 %)(33,7 %)(34,2 %)(32,6 %)475355215140(45,5 %)(46,8 %)(44,9 %)(50,2 %)795128(10,4 %)(10,7 %)(10,0 %)4920(10,2 %)(7,2 %)47927997 (9,3 %)103(9,9 %)104469 (9,1 %)758Как видно из таблицы, указанные типы ССФТ были диагностированы упациентов как основной, так и контрольной групп.
В связи с этим в каждойгруппе были выделены по 4 подгруппы:О 1 – основная группа, суставной тип ССФТ (n = 164);О 2 – основная группа, спинальный тип ССФТ (n = 215);О 3 – основная группа, крестцово-подвздошный тип ССФТ (n = 51);О 4 – основная группа, смешанный тип ССФТ (n = 49);К 1 – контрольная группа, суставной тип ССФТ (n = 91);К 2 – контрольная группа, спинальный тип ССФТ (n = 140);126К 3 – контрольная группа, крестцово-подвздошный тип ССФТ (n = 28);К 4 – контрольная группа, смешанный тип ССФТ (n = 20);Необходимо отметить, что, хотя сочетание патологических изменений вразличных компонентах СФТ отмечено во всех наблюдениях, и ихкомбинации были достаточно многовариантны, во всех случаях отмеченазаинтересованность в патологическом процессе КПС.
Это поражение моглодоминировать (что встречалось в 9,3 % наблюдений), или не доминировать(спинальный, суставной или смешанный типы ССФТ – 90,7 %), но ни водном случае КПС не оставались интактными.Несмотря на доминирование патологии одного из элементов СФТ припростых типах ССФТ, у всех пациентов отмечено поражение каждого локусаэтой биомеханической системы, причем оценка степени такого поражения вбаллах по интегральной шкале не опускалась ниже средних значений 12,2балла, а в процентном отношении – ниже 16,6 % от общего количестванабранных баллов (рис.4.1).ПроцентыБаллыСмешанный типССФТ28,3Крестцовоподвздошный типССФТ18,4Спинальный типССФТСуставной тип ССФТ22,434,6Смешанный тип ССФТ35,912,3Крестцовоподвздошный типССФТ32,122,2 12,5Спинальный тип ССФТ26,612,2 15,40%28,5Суставной тип ССФТ32,150%позвоночникКПСТазобедренные суставы100%26,846,351,421,616,621,1 26,20%37,350%3252,6100%позвоночникКПСТазобедренные суставыРисунок 4.1 - Соотношение поражений элементов СФТ у одногопациента на основании средних значений оценок по интегральной шкале:в абсолютном (баллы) и в относительном (проценты) выражении.127Таким образом, можно считать доказанной значительную роль всехэлементов СФТ в формировании единого синдромокомплекса нарушенийдаже на фоне существенного доминирования одного из них, что определяетнеобходимость комплексного подхода в выборе лечебной тактики.
Всоответствии с этим мы считаем формулировать диагноз следующимобразом: вначале указываем тип ССФТ, после чего перечисляем выявленныепатологическиеизменениявпоследовательности,соответствующейубыванию общей суммы баллов, набранных каждым элементом СФТ поинтегральной шкале.Особо следует обратить внимание на оценку болевого синдрома.Безусловно, этот фактор являлся весьма существенным, особенно дляпациентов, у которых он зачастую был если не единственной, то во всякомслучае доминирующей жалобой. Однако при определении локализации болизначительную роль играет субъективный фактор, из-за чего весьмазатруднительно четко дифференцировать источники боли между элементамиСФТ даже при простых типах ССФТ. Еще более трудной, практическинеразрешимой, становилась задача такой дифференцировки при сложном(смешанном) типе, когда болевые ощущения «накладываются» друг на друга.Поэтому мы исключили параметр интенсивности болевого синдрома,определяемого по ВАШ, из системы математического подсчета баллов,однако не отказались от его выявления, трактуя боль как самостоятельныйинтегральный показатель, имеющий значение для оценки тяжести ССФТ каксам по себе, так и в составе шкал-опросников, определяющих качествожизни.4.2.
Сочетания поражений элементов СФТ.Поскольку для всех элементов СФТ, в том числе и для позвоночника,существует билатеральная симметрия, согласно которой мы выделяемправую и левую стороны, важным является также вопрос о том, с какойстороны выявлено доминирующее поражение и как оно сочетается споражениями других компонентов СФТ (рис.4.2).128Унилатерально– 68 %Контрлатерально– 69 %Контрлатерально– 74 %Унилате-рально– 67 %Спинальный типКонтрлатерально– 73 %Суставной типКонтрлатерально– 71 %Крестцовоподвздошный типРисунок 4.2 - Сочетание сторон поражения компонентов СФТ.Нами была отмечено, что при суставном типе ССФТ структурныеизменения в тазобедренном суставе с одной стороны чаще коррелировали соструктурными изменениями в КПС с контрлатеральной стороны (73,0 %) икомпрессиейневрологическихструктурспинномозговогоканалавпозвоночно-двигательных сегментах L3-L4 и L4-L5 на унилатеральной стороне(68,0 %).
При спинальном типе ССФТ патологические изменения впоясничном отделе позвоночника коррелировали с патологией КПС сконтрлатеральной стороны (73,9 %) и унилатеральным коксартрозом (67,0%). Крестцово-подвздошный тип ССФТ чаще сопровождался поражениями сконтрлатеральнойстороны–какпозвоночникатазобедренного сустава (71,0 %) (рис.4.3).(69,0%),таки129100%80%КЛ - 73,9 %КЛ - [ЗНАЧЕНИЕ]КЛ - [ЗНАЧЕНИЕ]КЛ - [ЗНАЧЕНИЕ]УЛ[ЗНАЧЕНИЕ]УЛ - [ЗНАЧЕНИЕ]60%40%20%0%КПСТазобедренные ПозвоночниксуставыСпинальный типКПССуставной типПозвоночник ТазобедренныесуставыКрестцово-подвздошный типРисунок 4.3 - Преобладающие контрлатеральные (КЛ)и унилатеральные (УЛ) поражения при различных типах ССФТ.Коэффициент вариабельности частоты контратерального пораженияпри простых типах ССФТ составил всего 3,1 %, что указывает на высокуювероятность однотипных биомеханических взаимоотношений в изучаемыханатомических сегментах и косвенно подтверждает теорию треугольниковT.Dummer.При смешанном типе ССФТ частота контрлатерального по отношениюк выявленной патологии КПС поражения составила 56,0 % для поясничногоотдела позвоночника на уровнях L3-L5 и 59,0 % для тазобедренных суставов.Это говорит о более высокой частоте двухсторонних поражений, чтообусловило сложность достоверного определения доминирующей патологиив каждом элементе СФТ.Кроме того, при смешанном типе ССФТ была выявлена высокаякорреляциямеждусторонойснаиболеевыраженнымпоражениемтазобедренного сустава и ротацией позвонков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
