Диссертация (1139673), страница 35
Текст из файла (страница 35)
По нашему мнению,264гипонатриемия может быть маркером как прогрессирующего ОПП донорскойпочки, так и тяжести повреждения мозга и в целом общей тяжести агональногопериода. Поскольку, согласно результатам мультивариантного анализа, уровеньнатрия донора был независимым предиктором неблагоприятных исходов,рассчитанных как для жизни пациентов (Exp(B)=0,942, p=0,042, логистическаярегрессия), так и для трансплантатов (Exp(B)=0,939, p=0,016, логистическаярегрессия), мы рекомендуем обращать внимание на этот показатель при выборедонора.Низкий суточный диурез донора явился предиктором плохих результатовтрансплантации в однофакторном анализе.
Выживаемость трансплантатовпациентов, получивших почку от доноров с суточным диурезом > 2000 млоказалась значимо выше, чем выживаемость РАТ пациентов, получивших почку отдоноров ссуточным диурезом ≤ 2000 мл (р=0,009; Wilcoxon-Gehan statistic).Согласно нашему исследованию, повышенный уровень креатинина донорабыл связан с ОФТ, но не с долговременными исходами трансплантации. Возможно,это объсняется достаточной репарацией донорского органа в организмереципиента.Согласно большому числу исследований продолжительность консервациизначимо влияет на исходы трансплантации почки [120, 253, 286].
Simforoosh N. исоавторы (2011) сравнивали выживаемость пациентов и РАТ, получивших почкуот трупного и живого донора. Не было получено достоверной разницы водногодичной выживаемости пациентов и трансплантатов, что объясняется тем,что время холодовой ишемии не превышало трех часов благодаря успешномурешению организационных проблем донорского этапа [266].В проведенном нами исследовании обнаружены статистически достоверныесвязи между временем консервации и статусом пациента и РАТ (к=0,334, р=0,001— для пациентов и к=0,339, р<0,001 — для РАТ; Kendall): чем продолжительнеевремя консервации трансплантатов, тем хуже прогноз для жизни реципиента итрансплантата. Было обнаружено, что показатели выживаемости пациентов и РАТстатистически значимо зависели от времени консервации трансплантата (р=0,023— для пациентов и р=0,027 —для трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic).265Zukowski M.
и соавторы в 2007 году сообщили о следующих факторах,связанныхсдонорскимэтапам,определяющихОФТ,полученныхвмультивариантном анализе (логистическая регрессия): среднее артериальноедавление донора, центральное венозное давление донора, легочное капиллярноедавление, системный резистивный индекс [304]. Irish W.D. и соавторы выявилиследующие предикторы, связанные с донором, ассоциированные с ОФТ: времяхолодовой ишемии, уровень креатинина донора, возраст донора, кадаверный донор[166].По нашим данным ОФТ была связана со следующими факторами,ассоциированными с донором: диагноз донора (скорее при ОНМК, чем при ЧМТ),уровень креатинина и рCО2 донора, применение вазопрессоров.Полученные нами данные во многом согласуются с рекомендациями поведению потенциальных доноров: отказ от вазопрессоров, тщательный контрольгазов крови, уровня в сыворотке крови электролитов, креатинина и др.
[17, 47, 241,282].Иммуносупрессивная терапияПо данным исследования Ким И.Г. и соавт. (2012) [33] при сравнениирезультатов АТП по протоколам ИМСТ на основе циклоспорина и такролимусабыли получены следующие данные. Для переживших первый месяц после АТПвыживаемость реципиентов через 3 года после трансплантации составила 95,3% в1-й группе больных, получавших ЦсА, и 89,9% во 2-й группе, в которой базовымкомпонентом ИМСТ был такролимус (p<0,12). Выживаемость трансплантатов вэти же сроки составила 94,3 и 91,7% соответственно (p<0,6).По данным Webster A.C.
и соавт. [292] сравнение протоколов на основе ЦсА итакролимуса показало следующие результаты. Через 6 месяцев после АТП потеритрансплантатов были значительно ниже в группе такролимуса (RR = 0,56, 95%confidenceinterval 0,36 to 0,86). Через 1 год после АТП в группе пациентов,получавших такролимус, было меньше эпизодов острого отторжения (RR = 0,49, от0,37 дo 0,64), но больше сахарного диабета, требующего применения инсулина (RR= 1,86, от 1,11 дo 3,09).
Развитие диабета было связано с высокими концентрациями266такролимуса (р=0,003). Не было обнаружено различий в частоте инфекций ималигнизаций в данных группах сравнения.В литературе обсуждается вопрос о сравнительной эффективности разныхрежимов ИМСТ. По данным Dr.G. Opelz [111] ни один из современных протоколовиммуносупрессии не имет существенных преимуществ перед другими. Однако внашихнаблюденияхвыявилосьдостоверноеулучшениевыживаемоститрансплантатов при использовании ИМСТ на основе ингибиторы кальцинейрина(циклоспорин,такролимус)циклоспорин+азатиприн.+микофенолатыСравнениеповыживаемостисравнениюРАТсИМСТпациентовприиспользовании протокола на основе такролимуса и циклоспорина показалодостоверно большую выживаемость трансплантатов при использовании протоколас такролимусом (р=0,037, Wilcoxon-Gehanstatistic): одногодичная и пятилетняявыживаемостьтрансплантатовприиспользованиипротоколанаосноветакролимуса составила 96%, а на основе ЦсА 82 и 69%.
Отличие наших данных отрезультатов исследований Collaborative Transplant Study возможно связано сразличиями и особенностями конкретных популяций реципиентов. Этот вопроснуждается в дальнейшем изучении.Проведенныйнамианализпродемонстрировалнеобходимостьмониторирования концентрации ЦсА во все сроки после АТП, что соответствуетпринятым международным протоколам ведения пациентов после АТП [48].
Приотсутствии возможности регулярного мониторинга концентрации ЦсА возрасталкак риск смерти пациентов, так и риск потери и дисфункции РАТ. С низкимиконцентрациями ЦсА в ранние сроки после АТП ассоциировались потеритрансплантатов, с повышенными концентрациями — потери как пациентов, так иРАТ. Данные корреляционные связи могут быть отражением потерь пациентов сфункционирующим РАТ вследствие инфекций, обусловленными, в том числе,избыточной иммуносупрессией. Степень снижения иммунитета зависит от дозыиммуносупрессанта.
С другой стороны, препарат ЦсА является нефротоксичным ивносит свой вклад в потери, связанные с дисфункцией трансплантата. В то же времяналичие дисфункции трансплантата зачастую требует от врача коррекции дозы267ИМСТ, как правило, в сторону увеличения, что, в свою очередь чревато усилениемподавления иммунитета и соответственно увеличением риска инфекций.Отсроченная функция трансплантатаОФТ обусловлена прежде всего повреждением почки, начинающимся уже вагональном периодедонора и далее продолжающееся во время этапа консервации,а также реперфузионным повреждением после пуска кровотока, следствием чегоявляетсяишемически-реперфузионноеповреждениетрансплантата.Морфологическим субстратом этого повреждения является острый канальцевыйнекроз.
Свой вклад в данное состояние могут вносить предсуществующиеизменения в почке донора: «возрастная» почка, острое почечное повреждение вовремя реанимации донора, патология донорской почки [99, 120, 221, 239].Большая часть исследований говорит об отрицательной роли отсроченнойфункции трансплантата для его дальнейшей судьбы [183, 256]. Zukowski M. исоавт.
[303] в однофакторном анализе показал статистически достоверно болеекороткое функционтрование трансплантатов в группе реципиентов с повышеннымуровнем креатинина во все периоды после операции, в том числе у пациентов сОФТ. Продолжительность диализа после АТП и число процедур ГД оказывалосильное влияние на выживаемость РАТ в сторону ее ухудшения.Есть отдельные работы, в которых не обнаруживается влияние отсроченнойфункции РАТ на долговременную выживаемость реципиентов [95, 150].Согласно полученным нами данным, ОФТ имела существенное влияние нарезультаты АТП: продолжительность жизни пациентов, которые не нуждались впроведении ГД после АТП и выживаемость их трансплантатов были достоверновыше (р=0,070 — для пациентов, р=0,012 — для РАТ, Wilcoxon-Gehanstatistic).Обнаруженатакжестатистическидостовернаясвязьмеждустатусомтрансплантата и числом процедур ГД после АТП (к=0,146, р=0,023; Kendall).268Кризы отторжения трансплантатаОстроеотторжениеявляетсякритическимфакторомрискадлядолговременной выживаемости РАТ [140, 169, 183].Kiyokazu Akioka и соавт.
[80] привели данные исследования, в котором из 916пациентов 532 (58,0%) имели острое отторжение. Пяти и 10-летняя выживаемостьтрансплантатов у реципиентов с острым отторжением были 75,2% и 55,2%,соответственно. У пациентов без острого отторжения 5 и 10-летняя выживаемостьбыли 80,2% и 70,6%, соответственно. Выживаемость РАТ была хуже у реципиентовс поздним отторжением и множественными эпизодами отторжения (р<0,00006).Coupel S. и соавт. [112] показали, что для долговременной выживаемостивторого трансплантата, кроме DR-несовпадений, значимым предиктором являетсячисло эпизодов острого отторжения.По нашим данным выживаемость пациентов и трансплантатов быластатистически значимо выше при отсутствии кризов отторжения трансплантатов(р=0,034 —для пациентов, р<0,001 —для трансплантатов; Wilcoxon-Gehanstatistic). Кроме того, корреляционный анализ показал наличие статистическидостоверной связи КОТ (к=0,453, р<0,001; Kendall), а также их числа (к=0,426,р<0,001; Kendall) с развитием хронической дисфункции трансплантированнойпочки.Значение артериальной гипертензии для результатов АТПЗначение артериальной гипертензии для результатов АТП показано во многихисследованиях [137, 202, 229].
В исследовании Kiyokazu Akioka [80] 151 из 367пациентов (41,5%) имели систолическую гипертензию через 3 года после АТП. 5и 10-летняя выживаемость РАТ пациентов с гипертензией были 85,6% и 64,7%,соответственно. Показатели 5 и 10-летней выживаемости пациентов, не имеющихгипертензии, составляли 95,6% и 83,8%, соответственно. В то же врямявыживаемость РАТ пациентов с АГ была статистически достоверно ниже таковойв группе пациентов без АГ (р<0,001).269Согласнополученнымнамиданным,артериальнаягипертензиякоррелировала с неблагоприятными исходами АТП, рассчитанными как дляпациентов, так и для РАТ практически во все временные точки наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
