Диссертация (1139673), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Улучшают прогноз для судьбы трансплантата ППВТ, трудоваяреабилитация и комплаентность реципиента.248Таблица 3.140ПРЕДИКТОРЫ ПОТЕРИ РЕНАЛЬНЫХ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ ВРАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕПРЕДИКТОРЫ1 мес.Гемоглобин до АТП+Сроки после АТП3 мес. 1 год 3 года++Гемоглобин после АТП+Альбумин до АТП+Альбумин после АТПОтношение сумм сывороточных чиселдонора и реципиента+++АЛТ после АТП+ПротеинурияППВТ+++Комплаентность+++++++++++Холестерин после АТП++++Трудовая реабилитацияТип забора донорской почки++КурениеАГ после АТПКреатинин сыворотки5 лет+++КОТ+Предикторами развития хронической дисфункции трансплантата (таблица3.141) является адекватность методики тканевого типирования (предпочтителенмолекулярно-генетический), тип забора донорского органа, кризы отторжениятрансплантата, артериальная гипертензия. Во все сроки после АТП проявляетсязначение функции РАТ в виде повышения уровня креатинина сыворотки крови ипротеинурии.
В разные сроки прослеживается отрицательная роль анемии,гипоальбуминемии,реципиентов.комплаентности,курения,трудовойреабилитации249Таблица 3.141ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХДТ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕПРЕДИКТОРЫ1 мес.Возраст пациента+Пол пациента+Гемоглобин до АТП+Сроки после АТП3 мес. 1 год 3 года++Гемоглобин после АТП++Альбумин до АТП++Альбумин после АТПГЛЖ+Метод иммунологического подбора+КурениеАГ после АТП+++++++++++++КомплаентностьКреатинин сыворотки++Число сеансов ГД после АТППротеинурия++++Срок нормализации креатинина+Холестерин после АТП+Трудовая реабилитация+Тип забора донорской почки+Титр ЛЦТА+++Результат кросс-матчКОТ5 лет+++++250ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВРезультаты трансплантации почкиВнимание отечественных и зарубежных исследователей привлечено кизучению исходов трансплантации почки [57].
Анализ результатов трансплантациипочки ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова, выполненный в 90-х годахпрошлого века показал, что 5-летняя выживаемость пациентов после операциисоставила 85%, а РАТ — 72% [65]. По данным крупных международныхисследований результаты трансплантации почки улучшаются [155].
Dr. G. Opelz(Collaborative Transplant Study) [111] подчеркивает, что выживаемость пациентов иренальных аллотрансплантатов после АТП в 2000 годах улучшилась по сравнениюс выживаемостью в 1990 годах. При этом 1-летняя выживаемость больных,перенесших АТП в течение периода 1991-1995 гг.
составляла — 95%, 5-летняя —85%, тогда как выживаемость пациентов после АТП в период 2001-2005 годыдостигла: 1-летняя — 97%, 5-летняя — 90%. Выживаемость РАТ в период 19911995 годы была: 1-летняя 85%, 5-летняя — 70% и этот показатель в период 20012005 составил: 1-летняя 91%, 5-летняя — 81%. Мы также сравнили выживаемостьза два 5-летних периода: 90-х и 2000 годов. Были получены данные,свидетельствующие об улучшении результатов АТП. Так если показателивыживаемости пациентов в период 1995-1999 гг. были: 1-летняя — 76%, 3-летняя— 70%, 5-летняя — 64%, а показатели выживаемости РАТ: 1-летняя — 60%, 3летняя — 55%, 5-летняя — 42%, то в период 2004-2008 гг.
выживаемость пациентоввозросла до: 1-летняя — 87%, 3-летняя — 84%, 5-летняя — 83%, а выживаемостьРАТ: 1-летняя — 84%, 3-летняя — 78%, 5-летняя — 72% (р=0,002; Wilcoxon-Gehanstatistic).В руководстве по трансплантации почки под редакцией T. Kalble и соавт. [68]приводятся следующие рекомендации: выживаемость трансплантата послесреднестатистической трансплантации почки не должна быть менее 85% в течениепервого года и менее 70% в течение 5 лет после АТП.251По данным Guedes A.M. (2012) [139] 10-летняя выживаемость трансплантатовдостигла 71,5%. По нашим данным 10-летняя выживаемость к 2011 году составила61%.Достаточноинтереснымиважнымявляетсяизучениедлительногофункционирования почечных трансплантатов.
Имеются данные, что через 10 летпосле трансплантации в Европе функционирует 56% почечных трансплантатов, вСША — 46% у белых, 48% — у латиноамериканцев, 34% — у афроамериканцев(Гемодиализ для специалистов. Электронный ресурс www.hd13.ru). В проведенномнами исследовании мы получили уровень 10-летней выживаемости равный 48%.При сравнительном анализе двух одиннадцатилетних периодов нами быливыявлены значимые различия в выживаемости трансплантатов: 10-летняявыживаемость РАТ в период 1990-2000 годы была 22%, тогда как в период 20012011 годы она достигла 63%.В нашем исследовании на первом месте среди потери РАТ была смертьпациента с функционирующим трансплантатом (СФТ) — 41,3%. Данная цифраполностью согласуется с данными международных исследований.
Так A. O. Ojo исоавт. в исследовании 2000 года показывают, что среди 18500 реципиентов потеряРАТ вследствие СФТ составила 42,5% [228].В проведенном нами исследовании было обнаружено, что в течение второго11-летнего периода наблюдалось значимое увеличение числа инфекций как причинсмерти после АТП. Во второй период наблюдения процент данных осложненийдостоверно возрос более, чем в 2 раза (17,9% и 42,2%, соответственно, р=0,007;Pearson χ²). Это объясняется, по-видимому, усилением ИМСТ во второй периоднаблюдения: замена азатиоприна на микофенолаты, индукция ИМСТ блокаторамирецепторов интерлейкина-2, появление такролимуса, применение при леченииострого стеродорезистентного отторжения антилимфоцитарных препаратов.
Вцелом проблема инфекций после трансплантации почки является одной из ведущих[19, 51, 52]. Многие авторы отмечают, что инфекции являютcя одной из главныхпричин смертности и заболеваемости после АТП наряду с сердечно-сосудистойпатологией [97, 98, 133, 173, 185]. По данным отечественных исследователей252инфекции выходят на первое место, опережая кардиоваскулярные причины смертисреди реципиентов РАТ. Б.Т. Бикбов и Н.А. Томилина в «Отчете о заместительнойпочечной терапии больных с хронической почечной недостаточностью методамиперитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в 19982011г.» отмечают, что в нашей стране инфекционные осложнения в структуресмертности пациентов после АТП занимают первое место, составляя 25,4% [8].Кардиоваскулярные причины смерти заняли второе место (23,6%).
По даннымнашего исследования инфекции также находятся на первом месте в структурелетальности (28,7%), сердечно-сосудистые причины — на втором (22,8%).В связи с важнейшей ролью инфекций после АТП, в частности, инфекцийвирусной природы, огромное значение принадлежит их предупреждению исвоевременной диагностике, имеющей большое значение для пациентов послетрансплантации органов для предупреждения как фатальных осложнений, так и длясохранения трансплантатов [2, 179]. Риск вирусных инфекций среди реципиентовпочечныхтрансплантатовопределяетсяпреждевсегоИМСТ,атакжевозможностью инфицирования при операции.
Трансплантация почки от ЦМВпозитивного донора ассоциируется со значительным уменьшением выживаемоститрансплантата у серонегативных реципиентов [255]. Guedes A.M. и соавт. [150]отмечают,чтореципиенты,позитивныепоЦМВ(поIgG-антителам)статиститически достоверно отличались по долговременной выживаемости РАТ.По данным нашего исследования ЦМВ-вирусемия в разные сроки после АТПассоциировалась со смертью пациентов и с потерями РАТ. Выживаемостьпациентов и РАТ при обнаружении ЦМВ-виремии в сроке 3 мес.
после операциибыла статистически значимо ниже. Кроме того, положительные IgM-антитела кЦМВ преимущественно в поздние сроки после АТП ассоциировались снеблагоприятнымиисходами(развитиеХДТ,потеряРАТ,смерть).Инфицированность вирусом простого герпеса, определяемая ПЦР-методом в сроки3 и 6 мес. после АТП также была связана с неблагоприятными исходами операции.Результаты проделанного нами анализа доказывают положительное значениепрофилактической противовирусной терапии для улучшения результатов АТП.253Присравнениидвух групппациентов,получавших инеполучавшихпрофилактическую терапию валганцикловиром, оказалось, что выживаемостьпациентов и РАТ при отсутствии профилактической противовирусной терапиибыла статистически значимо ниже (р≤0,001; Wilcoxon-Gehan statistic).Роль ППВТ выявилась также в мультивариантном анализе. ППВТ выступилазначимым независимым предиктором жизни пациента через 3 мес.
(Exp(B)=4,859,p=0,002, Кокс-регрессия), 3 года (Exp(B)=20,862, p=0,003, Кокс-регрессия) и 5 лет(Exp(B)=26,862, p=0,003, логистическая регрессия) после АТП. Кроме того, ППВТбыла также предиктором для трансплантата почки как через 3 мес. (Exp(B)=2,617,p=0,006, Кокс-регрессия) и через 5 лет после АТП (Exp(B)=8,616, p=0,012,логистическая регрессия).Влияние возраста реципиентовS.E. Doyle и соавт. (2000) [121] предприняли исследование, в которомсравнивали выживаемость пациентов и трансплантатов между когортой пациентовстарше 60 лет и когортой пациентов возрастом 18 — 59 лет. Результаты АТП(продолжительностьжизнипациентовифункционированияренальныхтрансплантатов) были хуже в когорте пациентов старше 60 лет.
Факторами рискадля пациентов и РАТ в данном исследовании были: сердечно-сосудистыезаболевания, онкологические процессы и курение до трансплантации почки. Приотсутствии выявленных факторов риска результаты АТП в когорте пациентовстарше 60 лет были сопоставимы с результатами пациентов возрастом 18 — 59 лет.Foley D.P. и соавт. (2005) сравнивали результаты АТП между когортойреципиентов возрастом старше 60 лет и 3 когортами реципиентов более молодоговозраста. Выживаемость пациентов в группе старше 60 лет была статистическизначимо хуже [134].Faravardeh A. и соавт. в 2013 г.
[130] опубликовали данные исследования повыявлению предикторов смерти и потери трансплантатов среди пожилыхпациентов. В данном исследовании сравнивались 3 когорты реципиентов почки,получивших трансплантат между 1963 и 2012 годами: возрастом < 50 лет (n=2900),50 — 64 года (n=1218) и ≥ 65 лет (n=364), по причинам потери РАТ и причинам254смерти пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
