Диссертация (1139673), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Крометого, в срок 3 года после АТП удалось показать наличие достоверной разницывыживаемости пациентов и трансплантатов в зависимости от степени контроля АГ:наименьшие показатели выживаемости продемонстрировали пациенты с уровнемАД на фоне антигипертензивной терапии > 160/100 мм рт. ст. (р=0,024 дляпациентов и р=0,05 для трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic). 10-летняявыживаемость пациентов с уровнем контроля АД в сроке через 3 года после АТП≤ 140/90 была 89%, тогда как 10-летняя выживаемость пациентов у которыхзначение АД через 3 года после АТП достигало > 160/100 мм рт ст была 43%.
10летняя выживаемость РАТ в этих же группах сравнения составляли 70% и 10%,соответственно. Сравнение 2 групп пациентов — с уровнем АД в сроке 36 мес.после АТП ≤ 140/90 мм рт ст и с уровнем АД >140/90 мм рт ст. показало, чтопациенты 1 группы имеют значимо лучшую выживаемость (р=0,02 для пациентов;Wilcoxon-Gehan statistic и р=0,047 для трансплантатов; LogRank (Mantel-Cox)statistic). Таким образом, целевым уровнем АД после трансплантации, согласнополученным нами данным, можно считать уровень ≤ 140/90 мм рт ст, то естьнормальный уровень АД. В регрессионных моделях Кокса артериальнаягипертензия (1, 2 и 3 степени коррекции) через 1 и 3 года после АТП явиласьнезависимым, значимым предиктором исхода как для пациентов, так и для РАТ.Гиперхолестеринемия — влияние на результаты АТПНарушение липидного обмена связано с исходами АТП [100, 197, 248].Roodnat J.I.
и соавт. [248] показали роль холестерина через 1 год после АТП вкогорте 676 реципиентов как независимого предиктора исходов АТП как длясудьбы пациентов, так и для РАТ. Carvalho M.F.S. и Soares V. [100] доказывают,что гипертриглицеридемия ассоциируется с дисфункцией трансплантата.Kiyokazu Akioka и соавт. [80] продемонстрировали в когортном исследовании,что из 451 реципиента через 3 года после АТП 176 (39,0%) имели270гиперхолестеролемию. Пяти и десятилетняя выживаемость трансплантатов упациентов с гиперхолестеролемией были 88,7% и 68,7%, соответственно. В то жевремя реципиенты без гиперхолестеролемии имели данные показатели на уровне95,2% и 83,9%, соответственно. Разница в продолжительности функционированияРАТ между этими двумя группами пациентов была статистически достоверной(р=0,003).
Из 323 реципиентов 123 (38,1%) имели гипертриглицеридемию через 3года после операции. Пяти и десятилетняя выживаемость пациентов сгипертриглицеридемией были 93,7% и 80,5%, соответственно. У реципиентов безгипертриглицеридемии данные показатели были 95,1% и 86,5%, соответственно.Выживаемость больных с гипертригицеридемией была ниже, чем у пациентов безнее, но различия не достигали статистическойдостоверности (р=0,371).Впроведенномнамиисследованиигиперхолестеринемиявыступилапредиктором исходов АТП как в однофакторном, так и в многофакторном анализе.Найдены достоверные корреляции между уровнем холестерина и статусомпациента в сроке 36 мес. после АТП и между уровнем холестерина и статусом РАТс 12 по 42 мес.
после АТП. В многофакторном анализе холестерин оказалсязначимым независимымпредиктором для статуса РАТ через 3 года после АТП(логистическая и Кокс-регрессия) и для развития ХДТ (логистическая регрессия).Трудовая реабилитация пациентов, как предиктор исходов АТПВ доступной для нас литературе встретилось небольшое число публикаций,посвященных вопросам трудовой реабилитации пациентов после трансплантациипочки. D.L. Manninen и соавторы в исследовании 1991 года [204], включившем 226пациентов, пришли к выводу, что исход АТП является предиктором возможноститрудиться после операции. Авторы отметили, что утрата функции трансплантатасопряжена с потерей возможности сохранения трудовой активности.
Наши данныевполне согласуются с этим.В исследовании K.F. Chau и соавторов [106] показано, что пациенты стерминальной хронической почечной недостаточностью, наблюдавшиеся вгоспиталекоролевыЕлизаветы,возрастнойгруппы21-55летпосле271трансплантации почки имеют лучший статус занятости и социальной реабилитациипо сравнению с пациентами на перитонеальном или гемодиализе. Число пациентов,работающих после АТП, достигло 60%, тогда как на перитонельном диализе ихбыло около 50%, а на гемодиализе не более 40%.По нашим данным процент пациентов, работающих во время проведениязаместительной почечной терапии гемодиализом либо перитонеальным диализом,был лишь 11,6%.
После трансплантации почки количество работающих в нашейкогорте реципиентов составило 64%, что аналогично данным K.F. Chau исоавторов. Согласно полученным нами данным трансплантация почки позволяет взначительной степени улучшить трудовую реабилитацию пациентов по сравнениюс диализом. Проведен сравнительный анализ выживаемости пациентов и РАТ вдвух группах: работающие и неработающие после АТП.
Продолжительностьжизни и функционирования трансплантатов были достоверно выше средиработающих после АТП (р<0,001 для пациентов и трансплантатов; Wilcoxon-Gehanstatistic). Сохранение способности к трудовой деятельности во время терапиигемодиализом является предиктором благоприятного исхода трансплантациипочки. Полноценная трудовая реабилитация пациентов после АТП являетсясвидетельством улучшенных результатов пересадки почки.Влияние курения на результаты АТПТабак, жертвами которого в мире ежегодно становятся более 5 миллионовчеловек, является основной причиной смертей, которые можно было быпредотвратить [21, 88].
Распространенность курения в России достигаетчрезвычайно высоких значений. Данные, полученные в национальной выборке в1992 г., показали, что распространенность курения среди мужчин старше 15 летсоставляла 60%, а среди женщин этого возраста —9% [75]. Особой проблемойявляется, безусловно, распространенность курения среди женского населения РФ[32]. Согласно «Глобальному опросу взрослого населения о потреблении табака,Российская Федерация, 2009» (Global Adult Tobacco Survey — GATS, 2009) [21] вцелом 39,1% (43,9 миллиона человек) взрослого населения РФ оказались272постоянными курильщиками табака.
Среди мужчин оказались постояннымикурильщиками 60,2% (30,6 миллиона), среди женщин — 21,7% (13,3 миллиона).Курящих пациентов в исследуемой когорте было 52 человека (14,8%), приэтом курящих мужчин — 22%, а женщин — 1,7%. Таким образом, в исследуемойкогорте число курящих было ниже, чем в общей популяции в России.Распространенность курения среди нашей когорты пациентов была также меньше,чем среди пациентов перед операцией АТП в исследовании B. L. Kasiske и D.Klinger— 24,7% [175].
Возможно, данные различия объясняются тем, что мы неучитывали тех пациентов, которые оставили курение до АТП. Следует такжеотметить, что так называемые «иногда курящие» пациенты (прибегающие ккурению не ежедневно) сами часто не относят себя к курящим субъектам.Часть исследований сообщали о недостатке данных для определения связикурения и прогрессированием дисфункции РАТ [108, 158]. В то же время имеютсяисследования, свидетельствующие о наличии корреляции курения и судьбыпациентов и РАТ. Так, когортное исследование R.S. Sung, включившее 645взрослых реципиентов почечного трансплантата, прооперированных с 1985 по1995 г., обнаружило взаимосвязь исходов АТП и курения [271]. На момент АТПкурили 24% реципиентов. Из них 90% продолжили курить после пересадки.Следует отметить, что среди наших пациентов тоже только 12% прекратили куритьпосле операции.
Курение перед трансплантацией коррелировало как с общимипотерями трансплантатов, так и с потерями трансплантатов вследствие смертибольных. Пациенты, курившие на момент пересадки, имели следующие показателивыживаемости РАТ: 84%, 65% и 48% через 1, 5 и 10 лет после операции, а некурившие, соответственно, 88%, 78% и 62% (р=0,007). По нашим данным,курившие на момент АТП имели следующие показатели выживаемости РАТ: 92%,51%, 44% через 1, 5 и 10 лет после операции, а не курившие: 90%, 68%, 64%(р=0,007).
Многофакторный анализ в исследовании R.S. Sung также показал, чтокурение было ассоциировано с увеличением относительным риска потеритрансплантата в 2,3 раза.273Hurst F.P. и соавт. (2011) провели изучение влияния курения на результатытрансплантации почки в когорте 41705 взрослых реципиентов почечноготрансплантата базы данных USRDS [164]. По сравнению с пациентами, которыеникогда не курили после АТП в гуппе пациентов, имевших инциденты куренияпосле трансплантации риск потери РАТ, связанной со смертью был повышен(относительный риск 1,46: 1,19-1,79; р<0,001), при этом риск смерти был такжеповышен (относительный риск 2,32: 1,98-2,72; р<0,001).Пониженный альбумин сыворотки крови является предиктором смертностипациентов на гемодиализе.
Согласно исследованию причин смертности изаболеваемости пациентов на диализе базы данных USRDS, альбумин сыворотки укурящих пациентов на гемодиализе значительно ниже, чем у некурящих [191].Нами были получены данные многофакторного анализа по прогнозированиюисхода АТП для жизни пациента и функционирования РАТ по факторамдотрансплантационного периода и факторам через 1 год после АТП (как в моделилогистической регрессии, так и в модели Кокса). Согласно этим данным, альбуминсыворотки пациентов до АТП и факт курения до АТП явились предикторамисмерти пациента и потери РАТ. Кроме того, согласно данным выполненного намикорреляционного анализа, курящие пациенты имели меньший уровень альбуминаи через 3 мес.
после АТП.Нам представляется важным, что обнаружена достоверная связь курения ифакта развития ХДТ, а также достоверная разница в частоте потерь трансплантатоввследствие ХДТ в группах курящих и некурящих пациентов. Эти данные могутсвидетельствовать как о непосредственном повреждающем воздействии куренияна трансплантированную почку, так и об опосредованном неблагоприятномвлиянии (курение связано и с другими предикторами исходов АТП: альбумин игемоглобин крови, ГЛЖ, комплаентность и др.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
