Диссертация (1139673), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Кроме того, можно определенноутверждать, что отказ от курения увеличит шансы благоприятных исходов АТП.Курение выступило предиктором исходов АТП и в многофакторном анализе,оценивающем значение этого фактора как для жизни пациентов, так и дляфункционирования трансплантатов и развития ХДТ.274Комплаентность пациентовНекомплаентность пациентов после трансплантации почки по признанию рядаисследователей является распространенным явлением и приводит как кнежелательным клиническим последствиям, включающим смерть реципиента,потерю трансплантата и позднее отторжение, так и к изначительному повышениюрасходов на лечение [242].
Denhaerynck K. и соавт. в обзоре 2005 года [116]приводят цифру распространенности данного явления от 2 до 67%, в среднем —30%. В анализируемой нами группе мы также наблюдали некомплаентность науровне 34%. Некомплаентность ассоциируется с неблагоприятными клиническимиисходами: снижение выживаемости как пациентов, так и РАТ (достигая 16% средипричин потерь трансплантатов). Мы получили данные, согласно которым 10летняя выживаемость комлаентных пациентов после АТП составляет 86%, анекомплаентных —48%. Еще большая разница получена для 10-летнейвыживаемости РАТ.
Для трансплантатов комплаентых пациентов она составила76%, а некомплаентных — 26%.Некоплаентность ассоциируется с 20% эпизодов позднего отторжения [116].Vlaminck H. и соавт. [290] показывают, что в группе некомплаентных пациентовчастота эпизодов позднего острого отторжения составила 21,2%, а в группекомплаентных 8%, что достигало уровня статистической значимости (р<0,05).Согласно нашим данным, некомплаентность также ассоциировалась как с фактомразвития кризов отторжения трансплантата, так и с их числом (р<0,01).Проведенныйнамимногофакторныйанализпродемонстрировал,чтокомплаентность пациента является достоверным предиктором исходов АТП,оцененных как для жизни пациентов, так и функционирования РАТ и развития ХДТчерез год и через 3 года после АТП.В заключении следует еще раз подчеркнуть, что количество трансплантацийпочки неуклонно возрастает как во всем мире, так и в Российской Федерации.Абсолютное число пациентов с функционирующим трансплантатом в РФ поданным регистра Российского диализного общества на 31.12.2011 составляло 5932человека, а на 31.12.2013 возросло до 6865 человек [10].
Но результаты275трансплантации почки не исчерпываются числом оперативных вмешательств.Важнейшее значение имеют увеличение продолжительности жизни пациентов идлительности функционирования ренальных аллторансплантатов. Успешноерешение этого вопроса определяется комплексом факторов, оказывающих влияниена исходы АТП. В настоящей работе предпринят анализ собственных данных,демонстрирующих многофакторную природу успеха трансплантации почки и, вчастности, значения предикторов, связанных как с с предтрансплантационнымсостоянием реципиента, так и с донорским этапом трансплантации, а такжеиммунологическимподборомдонорскойпочкииособенностямипосттрансплантационного течения с учетом не только медицинских параметров, нои социально-демографических особенностей.276ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ1.Предикторы результатов трансплантации почки могут быть разделенына четыре основные группы: связанные с предтрансплантационным состояниемреципиента, иммунологическим подбором пары донор-реципиент, с донором идонорским этапом трансплантации, и особенностями посттрансплантационноготечения.2.Значимыми предикторами результатов АТП, связанными с состояниемпациента до операции являются его возраст, индекс коморбидности, уровень вкрови гемоглобина, альбумина и АЛТ, а также длительность этапа диализноголечения, наличие/отсутствие ГЛЖ, курение, продолжение/прекращение трудовойдеятельность пациента во время заместительной почечной терапии.3.подборомПредикторами результатов АТП, связанными с иммунологическимпарыдонор-реципиентявляются:адекватностьметодаиммунологического подбора (молекулярно-генетическое имеет преимуществаперед серологическим), число HLA-несовпадений в паре донор-реципиент, числоантигенных несовпадений в А-, В- и DR-локусе, наличие DR-6 антигена у донораи/или реципиента, уровень лимфоцитотоксические антител, результат теста«кросс-матч», отношение суммы сывороточных чисел донора и реципиента.4.Достоверными донор-ассоциированными предикторами результатовтрансплантации почки являются: возраст и причина смерти донора, уровень вкрови в агональном периоде креатинина, натрия, калия, АЛТ и рCО2, объемсуточного диуреза, применение вазопрессоров, длительность пребывания вреанимационном отделении, тип забора донорской почки, а также длительностьперфузии и консервации трансплантата.5.Дляпрогностическоепосттрансплантационногозначениетрипериодакатегориивфакторов:целомимеютсвязанныесиммуносупрессивной терапией, с функцией трансплантата и рядом клиниколабораторных показателей.
Благоприятными прогностически являются типтерапии на основе сочетания ингибиторов кальцинейрина, микофенолатов и277глюкокортикостероидов, использование блокаторов рецепторов интерлейкина-2 наэтапе индукции, регулярное мониторирование концентрации ингибиторовкальцинейрина. Значимыми предикторами исходов трансплантации почкивыступают: отсроченная функция трансплантата, кризы отторжения, повышениеуровня креатинина в любой срок после трансплантации и протеинурия.
Изклинико-лабораторных параметров имеют прогностическое значение артериальнаягипертензия, уровень в крови альбумина, гемоглобина и АЛТ, маркеры вирусныхинфекций(цитомегаловирусивируспростогогерпеса)ипроведениепрофилактической противовирусной терапии. Дополнительными значимымифакторами являются курение, уровень трудовой реабилитации и комплаентностьреципиентов.6.В раннем послеоперационном периоде (3 месяца после операции)значимыми предикторами исхода трансплантации почки являются:— для жизни пациента: предоперационный уровень гемоглобина и альбуминакрови, адекватность метода иммунологического подбора, отношение суммсывороточных чисел донора и реципиента, проведение профилактическойпротивирусной терапии;— для утраты ренального аллотранспланта наряду с вышеуказаннымифакторами имеют значение также: кризы отторжения трансплантата, уровеньпротеинурии в первые 3 мес. после трансплантации, а также курение до и послеоперации;— развитие хронической дисфункции трансплантата связано также смужским полом реципиента, кризами отторжения, артериальной гипертензией иуровнем гемоглобина и альбумина крови в течение рассматриваемого периода.7.Одногодичныйпрогнозисходовпослетрансплантациипочкиопределяется:— в отношении жизни пациента: адекватностью метода иммунологическогоподбора, отношением сумм сывороточных чисел донора и реципиента,артериальной гипертензией, предтрансплантационным уровнем альбумина, АЛТ игемоглобина сыворотки крови, а также комплаентностью реципиента;278— в отношении утраты трансплантата почки, в том числе по причинесмерти с функционирующим трансплантатом: предтрансплантационным уровнемгемоглобина и альбумина крови, артериальной гипертензией, уровнем в кровикреатинина,альбумина,холестерина,ипротеинуриейвтечениепосттрансплантационного года, а также курением, возможностью трудовойдеятельности пациента и его комплаентностью;— для развития хронической дисфункции транспланта имеют значение:возраст и предтрансплантационный уровень альбумина крови реципиента,адекватность метода иммунологического подбора, тип забора донорской почки,артериальная гипертензия, кризы отторжения трансплантата, уровень в кровикреатинина и гемоглобина, а также протеинурия.
Трудовая деятельностьреципиента и его комплаентность также являются благоприятными факторами вэтом периоде.8.Через 3 года после трансплантации почки значимыми являютсяпредикторы:— для жизни пациента: предтрансплантационный уровень альбумина,уровеньпротеинуриивэтомпериоде,комплаентность,проведениепрофилактической противовирусной терапии;— для утраты трансплантата: уровень в крови гемоглобина, холестерина,альбумина, креатинина и протеинурии к 3 году после трансплантации, проведениепрофилактическаой противовирусной терапии, трудовая деятельность послеоперации и комплаентность;— предикторами развития хронической дисфункции трансплантатаявляются: уровень гемоглобина и ГЛЖ до операции, результат «кросс-матч» тестаи уровень предсуществующих лимфоцитотокических антител, кризы отторжениятрансплантата,уровеньвкровикреатинина,холестерина,артериальнойгипертензии.9.
Через 5 лет после АТП значимыми предикторами исходов являются:279— для жизни пациента, как и для утраты трансплантата почки: уровеньартериальной гипертензии и протеинурия, а также проведение профилактическойпротивовирусной терапии;— развитие хронической дисфункции трансплантата к этому сроку послеоперации определяется типом забора донорской почки, адекватностью методаиммунологического подбора, сроком постишемического восстановления функциитрансплантата, уровнем альбумина и креатинина сыворотки крови и артериальнойгипертензией.10.Результаты проведенного анализа показывают, что на всех этапахтрансплантациипредикторовпочкиисходовсуществуетсцельюзаместительной почечной терапии.необходимостьулучшениякоррекциирезультатовзначимыхданноговида280ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНа этапе подготовки пациента к АТП показана необходимость учета икоррекции таких факторов как уровень гемоглобина, альбумина, АЛТ, ГЛЖ,курение, индекс коморбидности по Чарлсон М., АГ и степень ее коррекции,курение, трудовая реабилитация в период терапии диализом.ДляулучшениярезультатовАТПрекомендуетсяучитывать данныеиммунологического подбора: выбор пары донор-реципиент с наименьшим числомнесовпадений по системе HLA, а также совпадением хотя бы по 1 антигену влокусах В и DR.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
