Диссертация (1139673)
Текст из файла
Федеральное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский медицинскийнаучный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий»Роспотребнадзора______________________________________________________________________На правах рукописиСтоляр Алексей ГеннадьевичПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИСпециальность: 14.01.29 — «Нефрология»ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучные консультанты:Н.А. Томилина – профессор, доктор медицинских наукЛ.Н.
Будкарь – профессор, доктор медицинских наукЕКАТЕРИНБУРГ, 2016 г.2ОГЛАВЛЕНИЕстр.Введение…………………………………………………..………..………….….4Глава 1. Обзор литературы………………………………………..…...……...121.1.Прогнозирование – научное определение, значение………...………...121.2.Прогнозирование в медицине………………………………..……….…131.3.Аллотрансплантация почки – значение, статистика, результаты…......161.4.Предикторы результатов трансплантации почки………………...….....19Глава 2.
Материалы и методы исследования…………………….……...…392.1. Общая характеристика работы…………………………………..………....392.2. Общая характеристика пациентов……………………………..……….…..392.3. Основные методы исследования……………………………...……….........432.4. Методы математического анализа результатов исследования……..…..…48Глава 3. Результаты собственных исследований ………..…………...…….563.1Результаты аллотрансплантации почки………………….……………..563.2Прогнозирование результатов трансплантации почки по факторам,связанным с состоянием пациента до трансплантации………………………..…….663.3.Прогнозированиерезультатовтрансплантациипочкипоиммунологическому подбору……………………..…………………………...……1043.4.Прогнозирование результатов аллотрансплантации почки по факторам,связанным с донором и донорским этапом трансплантации…………………...… 1313.5.Посттрансплантационныефакторы,влияющиенарезультатытрансплантации почки…………………………………….………………..………..1593.6.Прогнозирование результатов АТП раннего посттрансплантационногопериода…………………………………………………………………….……..…..2113.7.ПрогнозированиерезультатовАТПпозднегопосттрансплантационного периода………………………………………………....227Глава 4.
Обсуждение полученных результатов............................................250Выводы…………………………………………………………...……..……...2763Практические рекомендации………………………..…………...…………….280Перспективы дальнейшей разработки темы……………………….…….……282Список литературы………………………………….……………...…………..283Список сокращений………………………………….…………………..……..313Приложение……………………………………….…...………………………..3154ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияОдной из основных проблем современной медицины является выявление илечение заболеваний почек и их исхода в виде терминальной почечнойнедостаточности (ТПН) [41].
Хроническая болезнь почек (ХБП) расценивается какглобальная общемировая проблема, связанная со значительной смертностью изаболеваемостью [168, 200, 244]. Распространенность ХБП в общей популяциидостигает 10% и более. Такая высокая распространенность связана как с ростомсахарного диабета (СД) 2 типа и артериальной гипертензии (АГ) в развитыхстранах, так и с другой почечной патологией в развивающихся странах [113].Смертность от ХБП повысилась на 82,3% за два последних десятилетия, являясьтретьей среди 25 основных причин смерти по темпам роста после СПИДа и диабета[200].Отмечаетсянеуклонныйростпопуляциипациентов,получающихзаместительную почечную терапию (ЗПТ). В настоящее время число пациентов,получающих ЗПТ в мире, превысило 1,4 млн человек и имеет неуклонный рост соскоростью до 8% в год [295].
Тотальная стоимость программы лечения пациентовна ЗПТ в 2011 году в США составила 49,3 биллиона долларов. Медицинскиерасходы на одного пациента при этом были в среднем более 75000 долларов в год:от 32922 дол. для пациента с трансплантатом почки до 87945 дол. для пациента,получающего гемодиализ [283, 285].По данным регистра Российского диализного общества на 31.12.2011 г. [8] вРоссии ЗПТ получали 28548 больных с ТПН (в 2008 году — только 8228 человек).Темп прироста больных в 2011 г.
по отношению к предыдущему году составил8,7%, что опережает средне мировые значения, что в целом характерно для стран снедостаточной обеспеченностью ЗПТ.Аллотрансплантация почки (АТП) является оптимальным методом ЗПТ, таккак увеличивает продолжительность жизни больных в большей степени, чемперитонеальный и гемодиализ (ГД), обеспечивает более высокое качество жизни иоптимальный уровень медико-социальной реабилитации [25, 41, 64, 68, 117]. АТП5является, кроме того, наиболее предпочтительным методом ЗПТ с экономическойточки зрения [126, 283].В настоящее время в мире ежегодно выполняют около 69000 трансплантацийпочки, при этом, 5-летняя выживаемость больных достигает 80% и более, а 5летняя выживаемость ренальных аллотрансплантатов (РАТ) немногим уступаетвыживаемости реципиентов [111, 258].
До сих пор имеются многочисленныеограничения доступности трансплантации почки: социальные, культурные,экономические [24]. Следует отметить, что успехи трансплантации почки связаныс первыми годами после операции, тогда как потери РАТ в отдаленномпосттрансплантационномпериодеостаютсясущественными.Поданныммеждународных регистров к 5 годам после АТП наблюдаются потери до 25-30%трансплантатов, а к 10-15 годам — до 50% [111, 207, 258].На сегодняшний день рассматривают многие группы факторов, являющихсяпредикторами отдаленных результатов трансплантации почки: иммунологическуюсовместимость, тип донора, возраст донора и реципиента, длительность периодаконсервации,инфекционныеосложнения,протоколыиммуносупрессивнойтерапии (ИМСТ), хроническую дисфункцию РАТ, острое отторжение и другие [23,25, 28, 41, 45, 52, 61, 68].Таким образом, при наличии большого числа факторов, влияющих нарезультаты АТП требуется изучение как их отдельного, так и сочетанноговоздействиянавыживаемостьпациентовитрансплантатов.Созданиепрогностических математических моделей исходов АТП позволит обосноватьосновные подходы в подготовке реципиентов, тактике ведения и леченияпациентов с трансплантированной почкой, что должно привести к увеличениюпродолжительностижизнипациентовифункционированияренальныхтрансплантатов.
Все это определяет актуальность данной диссертации.Цель работыОценка прогностической значимости основных предикторов выживаемостипациентов и ренальных аллотрансплантатов и создание математических моделейпрогнозирования основных исходов аллотрансплантации почки, направленных наулучшение результатов трансплантации.6Задачи исследования1.Проанализировать результаты трансплантации почки в когортереципиентов ренальных аллотрансплантатов, структуру летальности и причинпотерь трансплантатов.2.Определить основные предикторы результатов трансплантации почки,связанные с состоянием пациентов до операции.3.Определить предикторы исходов АТП по факторам, связаннымсдонором ренального аллотрансплантата и донорским этапом трансплантациипочки.4.Выявить прогностические факторы результатов трансплантации почки,связанные с иммунологическим подбором.5.ВыявитьпредикторырезультатовАТП,связанныеспосттрансплантационным периодом.6.Провести анализ вариантов исходов трансплантации почки: потерятрансплантата, смерть пациента, развитие хронической дисфункции трансплантата— в зависимости от выявленных предикторов.7.Построить прогностические модели исходов трансплантации почки какдля раннего, так и для отдаленного посттрансплантационного периодов.Научная новизнаВпервые проведен анализ взаимодействия комплекса прогностическихфакторов, определяющих основные исходы аллотрансплантации почки: потерятрансплантата,смертьпациента,развитиехроническойдисфункциитрансплантата.Определены значимые предикторы исходов трансплантации почки, связанныхс состоянием пациента до трансплантации, с иммунологическим подбором парыдонор-реципиент,сдонор-ассоциированнымифакторамиипредикторамипосттрансплантационного периода.Впервые построены прогностические модели исходов аллотрансплантациидля жизни пациентов, функционирования ренальных аллотрансплантатов,развития хронической дисфункции трансплантата в зависимости от факторов,7связанных с состоянием пациентов до трансплантации, донор-ассоциированныхфакторов и факторов иммунологического подбора.Впервыепостроеныпрогностическиемоделиосновныхисходоваллотрансплантации для раннего и отдаленного посттрансплантационногопериодов с учетом основных предикторов результатов.Впервые использованы подходы математического прогнозирования в анализерезультатов аллотрансплантации почки с учетом различных составляющих данноймедицинскойтехнологии,методовстатистическогоанализа(одно-имногофакторный) и сроков после трансплантации почки.Выделены значимые комбинации предикторов исходов аллотрансплантациипочки с помощью многофакторного анализа.Положения, выносимые на защиту1.Несмотрянато,чтоаллотрансплантацияпочкиявляетсявысокоэффективным методом заместительной почечной терапии, долговременнаявыживаемость реципиентов и ренальных аллотрансплантатов остается серьезнойпроблемой.
Основными причинами летальных исходов после трансплантациипочки являются инфекции и кардиоваскулярные осложнения. Основнымипричинами потерь ренальных аллотрансплантатов являются смерть пациента сфункционирующим трансплантатом и хроническая дисфункция трансплантата(ХДТ).2.Значимыми предикторами результатов аллотрансплантации почки,связанными с состоянием пациента до операции, являются: возраст, индекскоморбидности (ИК), уровень гемоглобина, альбумина, АЛТ, длительностьдиализа до пересадки, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), курение, трудоваядеятельность во время диализа.3.Достоверными предикторами результатов трансплантации почки,связанными с иммунологическим подбором, являются: адекватность методикиHLA-типирования(молекулярно-генетическийилисерологическийметод),наличие DR-6 антигена у донора и / или реципиента, общее число антигенныхнесовпадений в паре донор-реципиент и число антигенных несовпадений в локусе8В и DR, отношение сумм сывороточных чисел донора и реципиента, уровеньпредсуществующих лимфоцитотоксических антител (ЛЦАТ), результаты «кроссматч» теста.4.Значимыми прогностическими факторами результатов трансплантациипочки, связанными с донором почки и донорским этапом трансплантации,являются: возраст и причина смерти донора, уровень в крови натрия, калия,креатинина, АЛТ, объем суточного диуреза донора, применение вазопрессоров,длительность пребывания донора в реанимационном отделении, тип забора,длительность перфузии и консервации почки.5.ДостовернымипредикторамирезультатовАТП,связаннымиспосттрансплантационным этапом, являются:— факторы, связанные с иммуносупрессивной терапией (ИМСТ): протоколИМСТ, использование блокаторов рецепторов интерлейкина-2 на этапе индукции,адекватное мониторирование концентрации ингибиторов кальцинейрина;— факторы, связанные с функцией трансплантата: срок нормализациикреатинина сыворотки, отсроченная функция трансплантата (ОФТ), кризыотторжения трансплантата, повышение уровня креатинина сыворотки на всехэтапах после трансплантации и протеинурия;— факторы, связанные с состоянием пациента после трансплантации: уровеньв крови альбумина, гемоглобина, АЛТ, гемотрансфузии, лабораторные маркерывирусных инфекций (цитомегаловирус и вирус простого герпеса) и проведениепрофилактической противовирусной терапии (ППВТ), артериальная гипертензия(АГ), курение, трудовая реабилитация и комплаентность пациентов.6.
Значимыми предикторами исходов аллотрансплантации почки в раннемпослеоперационном периоде (3 мес. после АТП) по данным математическогомоделирования являются: уровень в крови гемоглобина, альбумина, адекватностьметода иммунологического подбора, отношение сумм сывороточных чисел донораи реципиента, поведение профилактической противовирусной терапии, курение дои после трансплантации, кризы отторжения, уровень альбумина, гемоглобина,артериальная гипертензия через 3 мес. после операции.97. Достоверными предикторами исходов аллотрансплантации почки дляпозднего посттрансплантационного периода по данным многофакторного анализаявляются:— через 1 год после АТП: возраст реципиента, адекватность методаиммунологического подбора, отношение сумм сывороточных чисел донора иреципиента, тип забора донорской почки, дотрансплантационный уровень в кровипациента гемоглобина и альбумина, артериальная гипертензия, уровень в кровиальбумина, креатинина, АЛТ, гемоглобина, холестерина через 1 год послетрансплантации, кризы отторжения трансплантата, курение до и после операции,трудовая деятельность пациента после трансплантации и комплаентность;— через 3 года после АТП: дотрансплантационный уровень альбумина игемоглобина и курение до операции, значение кросс-матч реакции и уровеньлимфоцитотоксическихантител,адекватностьметодаиммунологическогоподбора, гипертрофия левого желудочка до трансплантации, тип забора донорскойпочки,сроктрансплантата,нормализациикреатининасыворотки,кризыотторженияартериальнаягипертензия,уровенькровикреатинина,вгемоглобина, холестерина, альбумина, протеинурия, через 3 года после АТП,проведение профилактической противовирусной терапии, комплаентность итрудовая деятельность после операции;— через 5 лет после АТП: тип забора донорской почки, адекватность методаиммунологического подбора, срок нормализации креатинина сыворотки крови,артериальная гипертензия, уровень в крови креатинина, альбумина, протеинуриячерез 5 лет после АТП, а также проведение профилактической противовируснойтерапии.Теоретическая и практическая значимость работыСформировананаучнаяконцепцияпрогнозированиярезультатовоптимального метода заместительной почечной терапии — трансплантации почкисцельюувеличенияпродолжительностижизнибольных,длительностифункционирования ренальных аллотрансплантатов и предупреждения развитияосложнений.10Полученныерезультатыпозволиливыделитьряддостоверныхпрогностических факторов результатов трансплантации почки, связанных ссостоянием пациента до трансплантации, с донором и донорским этапомтрансплантации, с иммунологическим подбором и посттрансплантационнымэтапом.Построеныпрогностическиемоделиисходовтрансплантациипочки:благоприятный исход, смерть пациента, потеря ренального аллотрансплантата(РАТ),развитиехроническойдисфункциитрансплантата,позволяющиекоррегировать ведение пациентов в раннем и отдаленном посттрансплантационномпериоде для улучшения результативности данного метода заместительной терапиитерминальной почечной недостаточности.Личный вклад автораВся содержательная часть диссертационной работы — наблюдение и лечениевсех пациентов, включенных в исследование, сбор, обработка и анализ данных,подготовка материалов для публикаций, докладов — выполнена лично автором.Разработана научная концепция прогнозирования исходов трансплантации почки,позволяющая улучшать результативность данного вида.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
