Диссертация (1139673), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Несколько опубликованныхисследованийпоказываюттрансплантатаикорреляциидолговременноймеждупротокольнымивыживаемостьюбиопсиямитрансплантата.Индексхронического повреждения аллотрансплантата вычисленный в период 2 лет послетрансплантации предсказывает средне-временную функцию РАТ. При этомрассчитываетсяинтерстициальныйсуммаследующихфиброз,показателей:интерстициальноетубулярнаявоспаление,атрофия,увеличениемезангиального матрикса, гломерулосклероз [167].Другие исследования делают акцент на объеме интерстициального фиброза ивоспалении или субклиническом отторжении для предсказания долговременнойвыживаемости трансплантата [213, 234].
Однако имеются ограничения дляпротокольных биопсий, включающие их воспроизводимость и специфичность34[240]. Мнение о протокольных биопсиях разделилось, в том числе приводятсяконтраргументы,включающиериск,долговременныхпреимуществпротивценуинедостатокпотенциальногодоказанныхдостоинстваприобнаружении раннего субклинического отторжения, интерстициального фиброзаили тубулярной атрофии, либо возвратной болезни трансплантата [279].Выявлениебиомаркеров-предикторовфункционированиятрансплантированной почки находится в центре внимания многих исследователей.Так Suthanthiran и соавт. [272] показали, что повышение в моче RNA предшествуетострому отторжению за неделю. Astor B. и соавт.
[87] сообщили о ретроспективномкогортном исследовании 2190 реципиентов первого почечного трансплантата с1996 по 2009 гг. (15-летний период, медиана наблюдения 4,1 год). В течение всегопериода наблюдалось 452 смерти (20,6%) и 347 потерь РАТ (15,8%) вследствиесмерти пациентов; всего потерь трансплантатов было 669 (30,5%). Высокийуровень β2-микроглобулина сыворотки (≥5,0 мг/л) сравнивался с низким уровнем(<2,3 мг/л).
Высокий уровень β2-микроглобулина сыворотки ассоциировался суровнем риска 4,6 для смерти, 4,1 для потери трансплантата, связанной со смертьюпациента и с уровнем риска 3,8 с потерей трансплантата от всех причин,соответственно. Авторы обнаружили, что β2-микроглобулин сыворотки болеестрого связан с исходами АТП, чем Кр. Данный биомаркер выступил независимымпредиктором для всех перечисленных исходов АТП при включении в модель такихпоказателей как отсроченная функция РАТ, тип донора, СКФ и является строгимпредиктором смерти в поздние сроки после АТП и потери трансплантата.Что касается молекулярной биологии β2-микроглобулина, то данноесоединение представляет молекулярное образование весом 11,8 KDa.
β2микроглобулинотноситсякмолекулам1классабольшогокомплексагистосовместимости, регулируемых IFN-γ и TNF. В норме β2-микроглобулинприсутствует в плазме и является факторам роста и активации клеток иммуннойсистемы; повышается при онкологических процессах, таких как миелома, лимфомаи лейкемия, при аутоиммунных заболеваниях: ревматоидном артрите и системнойкрасной волчанке, а также при воспалительных процессах (например, ишемия приболезни периферических артерий). Данный биомаркер (β2-микроглобулин)выводится практически исключительно почками, фильтруясь в почечныхклубочках и далее реабсорбируется и метаболизируется в проксимальных35тубулярных клетках.
Это чувствительный маркер сниженной СКФ и тубулярныхнарушений [119]. β2-микроглобулин повышается при почечной недостаточности иимеет строгую корреляцию с СКФ.Bianchi C. и соавт. [91] утверждают, что β2-микроглобулин более точноотражает почечную функцию, чем Кр сыворотки, особенно при сниженномклиренсе. Поэтому данный биомаркер более строгий предиктор долговременнойвыживаемости трансплантата. Это может объясняться тем, β2-микроглобулин —индикаторвоспаления,вызванногоишемиейтканей,субклиническимотторжением, воспалительным статусом, обусловленным кардиоваскулярымизаболеваниями, более выраженным в условиях уремии. Повышение β2микроглобулин сыворотки прогнозирует выживаемость среди пожилых пациентов,при уремии, сердечно сосудистых заболеваниях.Недавниеисследованияподтверждаютзначениеβ2-микроглобулинсыворотки как предиктора исходов АТП [180, 298].Хотя новые биомаркеры дают надежду в предсказании долговременныхисходовАТП[83,205],большаячастьэтихизысканийтребуетспециализированных лабораторных методик и не может пока найти широкогоприменения.Значительное число исследований демонстрирует предиктивное значение Кри СКФ для долговременных результатов АТП [156, 251].
Данные показателидоступны в рутинной клинической практике и вполне применимы как для общей,так и для трансплантационной нефрологии. Исследования показывают ассоциациюмежду функцией трансплантата через 1 год или функцией первых лет идолговременными исходами. Однако другие изыскания показывают среднюю иливесьма слабую возможность прогноза долговременного функционирования РАТ поуровням Кр в ранние периоды после АТП [162, 172]. К тому же СКФ на основекреатинина является весьма несовершенным методом определения функцииренального трансплантата [142].Shabir S.
и соавторы опубликовали в 2014 году [257] работу, показывающуювозможности расчета риска 5-летней потери РАТ на основе данных полученныхчерез 12 месяцев после трансплантации. Работа выполнена на основемультицентрового исследования (Англия — 651 пациент, Франция — 736пациентов, Канада — 475 пациентов) с целью определения расчетного риска,36предсказывающего потерю трансплантата, как связанную со смертью пациента, таки связанную с общими причинами.
Были включены следующие предикторы: пол,возраст и раса реципиента, острое отторжение, уровень сывороточного альбумина,протеинурия. Данные предикторы в изученных когортах показали следующиерезультаты: от хорошей до превосходной прогностической способности длязависимой от смерти пациента потери трансплантата (C-statistics, 0,78-0,90) и отсредней до хорошей прогностической способности для потерь трансплантатов пообщим причинам (C-statistics, 0,75-0,81). Оба расчета демонстрировали хорошуюкалибровку (Hosmer-Lemeshow — P>0,05 во всех когортах).
В сравнении созначением СКФ, взятой в прогностическую модель в изоляции, примененныерасчеты привели к статистической значимости определения риска для потеритрансплантата, связанной со смертью пациента (р<0,001) и потери трансплантатапо общим причинам (р<0,001). В сравнении с описанной ранее расчетной системойUSRDS был показан достоверный и релевантный риск реклассификации для потерьтрансплантатов по общим причинам (р<0,001).
Авторы делают вывод, что расчетриска может быть рекомендован при трансплантации почки для определениярисков, информирования клиницистов и пациентов.Счетная система US Renal Data System (USRDS) [174] предлагает онлайнкалькулятор для расчетов по интернет-адресу http://www.txscores.org/.В новых моделях имеются такие переменные, как, например, возрастреципиента и функция трансплантированной почки.
Одновременно многие авторыобнаруживают предиктивное значение альбуминурии. Так Shabir S. и соавторыподчеркивают необходимость изучения соотношения альбумина и Кр в моче втечение 1 года после трансплантации [257]. Foucher Y. и соавт. также показываютзначение протеинурии для прогнозирования выживаемости трансплантата [135].Альбумин мочи является простым и легко доступным методом и поканедостаточно используются в популяции реципиентов РАТ. Альбуминурия —известныйпредикторпрогрессивногосниженияпочечнойфункцииудиабетических пациентов. Кроме того, микроальбуминурия (МАУ) — предикторкардиваскулярной и некардиоваскулярной смерти в общей популяции [160].Сильная независимая ассоциация между МАУ и потерей трансплантата исмертьюбылапродемонстрированависследовании,трансплантированных пациентов без протеинурии [152].включившим21937Подобные данные были получены и в исследовании когорты 161 пациентовпосле родственной трансплантации [208].
Пациенты были разделены на 3 группыпо уровню альбуминурии: первая группа — пациенты с нормоальбуминурией (<30mg. albumin/g. creatinine), вторая группа— пациенты с МАУ (30-300 mg. albumin/g.creatinine) и третья группа — пациенты с МАУ (>300 mg. albumin /g. creatinine).Имелось статистически значимое снижение СКФ в группе макроальбуминурии посравнению с группами микро- и нормоальбуминурии (57 ± 24, 74 ± 20 and 74 ± 28mL/min/1.73 m2, соответственно, р<0,05).В другом исследовании, альбумин мочи и снижение СКФ оказались болеесильным предиктором потери трансплантата [220].C. R.
Lenihan и соавторы утверждают, что оценка 5-летнего риска потеритрансплантата в сроке через 1 год после трансплантации может помочьсосредоточить как пациента, так и врача на оптимальных стратегиях дальнейшеголечения и поведения [192]. Информация о риске может быть использована длястратификации пациентов в зависимости от необходимости больших или меньшихдиагностических и лечебных усилий. Одним из достоинств предложеннойрасчетной системы является ее простота. Тем не менее, врачи должны будутиспользоватьинтернет,атакжеинтерпретироватьивычислятьриск,самостоятельно оперируя данными, включающими: важные клинические данные:донор специфические антитела, HLA-несовпадения, возраст донора, появлениедиабета после АТП и т.д.
Если использовать данную систему таким образом, онаможет быть полезной для принятия решений по частоте посещений, биопсии ирежиме ИМСТ.Знание прогноза дает возможность изменять терапию, мотивироватьпациентов к изменению образа жизни и соблюдению правил приема лекарств, планизменений в состоянии здоровья, а также управлять ожиданиями пациентов. Надоотметить, что существует определенный терапевтический нигилизм (возможно, нелишенный оснований) в отношении прогнозирования долгосрочной дисфункциитрансплантата. Тем не менее, есть клинические ситуации, когда техникавычисления риска потери РАТ может помочь результативности трансплантации.Например, ИМСТ не на основе ингибиторов кальцинейрина ассоциирована со38снижением риска прогрессирования тубулярной атрофии и интерстициальногофиброза [217, 289].
Раннее выявление лиц, которые нуждаются в примененииданной стратегии, благодаря своевременному вычислению степени риска потериРАТ, может улучшить долговременный прогноз для пациентов с высоким риском.Другой пример может касаться пациентов, имеющим высокий риск потеритрансплантата по причине смерти.
Такие пациенты явно требуют повышенноговнимания к состоянию их сердечно сосудистой системы.РезюмеВ литературном обзоре показано значение прогнозирования в современныхнаучных исследованиях вообще и в медицинских в частности. Лечениетерминальной почечной недостаточности методом трансплантации почки являетсянасегодняшнийденьоптимальным.Однакоотдаленныерезультатытрансплантации все еще далеки от желаемых. Прогнозирование исходовтрансплантации почки, в связи с этим, приобретает существенное значение дляулучшениярезультатовданногометодалечения.Литературасодержитзначительное количество публикаций, касающихся изучения влияния различныхфакторов на результаты операции. Предикторы анализируются как по отдельности,так и в различных многофакторных моделях, так как трансплантация — результатдействия моногих факторов. Существует много моделей исходов трансплантации,восновномкасающихсяпрогнозированияфункционльнойвыживаемостиренальных трансплантатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
