Диссертация (1139673), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В то же время, не достаточно разработаны моделипрогноза смерти пациентов и утрат трансплантатов, связанных со смертью прифункционирующем трансплантате. Таким образом, практически ни одна модельисходоваллотрансплантациипочкинеявляетсяисчерпывающейинеудовлетворяет существующим потребностям в практической клиническойнефротрансплантологии.39Глава 2. Материал и методы исследования2.1. Общая характеристика работыПроанализированы материалы собственных наблюдений 350 пациентов,перенесших операцию АТП по поводу терминальной почечной недостаточности.Все пациенты наблюдались в отделении диализа и трансплантации почки ГБУЗ СО«СОКб№1» г. Екатеринбурга (главный врач — проф., д.м.н., заслуженный врачРоссийской Федерации Ф.И.
Бадаев, руководитель отделения — заслуженный врачРоссийской Федерации В.Б. Злоказов).Максимальный период наблюдения после операции трансплантации почкисоставил 352 мес. (29,3 года, с 1985 по 2014 гг.), минимальный срок наблюдения —1 сутки; средний срок наблюдения — 79,1±3,4 мес., медиана — 68 мес. По фактуоперацииАТП(тоестьвключенияпоследнегопациента,перенесшеготрансплантацию почки) база закрыта 01.08.2011, по факту продолжениянаблюдения — 01.08.2014.2.2.
Общая характеристика пациентовМужчин наблюдалось 229 человек (65,4 %), женщин — 121 человек (34,6 %).Возраст пациентов составлял в среднем 37,07±0,57 года; медиана возрастасоставила 38 лет; стандартное отклонение — 10,44; минимальный возраст — 12лет, максимальный — 61 год. При этом детей до 18 лет наблюдалось 10 человек,возрастная группа от 18 до 29 лет составила 71 человека, от 30 до 39 лет — 115человека, от 40 до 49 лет — 112 человека, от 50 до 59 лет — 40 человек, ≥ 60 лет —2 человека.Основными (исходными) заболеваниями почек, приведшими к развитию ТПН,были следующие. Хронический гломерулонефрит (ХГН) был диагностирован у 199пациентов (56,9%).
ХГН был подтвержден при помощи биопсии почки у 30пациентов—тоестьу15,08%больныхсХГН.Хроническиетубулоинтерстициальные заболевания (хронический пиелонефрит и хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит)наблюдалисьу17пациентов(4,9%).Врожденные заболевания почек и мочевыводящих путей (ВЗПМП): поликистозпочек, гипо- и дисплазия почек, врожденный гидронефроз, синдром Альпорта —40были выявлены у 23 пациентов (6,6%). Диабетическая нефропатия (ДН) отмечаласьу 11 пациентов (3,1%). Из них 8 имели сахарный диабет (СД) 1 типа, 3 — сахарныйдиабет 2 типа. Только 1 пациент с сахарным диабетом 2 типа не получалинсулинотерапиюнамоментАТП.Другиенефропатии(люпус-нефрит,геморрагический васкулит, типичный гемолитико-уремический синдром, острыйкортикальный некроз при эклампсии, гипертонический нефроангиосклероз,подагрическаянефропатия,амилоидоз,миеломнаянефропатия)диагностировались у 10 пациентов (2,9%).
Диагноз основного заболевания почекне был определен (неуточненная нефропатия) у 90 человек (25,7%). На рисунке 2.2представлен спектр заболеваний почек, приведших к ТПН.Рис. 2.1. Диаграмма: исходное заболевание почекПояснения: БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ВЗПМП — врожденныеаномалии мочевыводящей системы, ДН — диабетическая нефропатия, СинАл — синдромАльпорта, СКВ — системная красная волчанка, ХГН — хронический гломерулонефрит, ХП —хронический пиелонефрит, ХТИН — хронический тубулоинтерстициальный нефрит.41В более сжатом виде структуру нозологических форм, лежащих в основетерминальной стадии почечной недостаточности в группе обследованныхпациентов можно представить следующим образом. ХГН диагностировался у 199больных (56,9%), врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путейбыли обнаружены у 23 пациентов (6,5%), хронические тубуло-интерстициальныезаболевания наблюдались у 17 больных (4,9%).
ДН была выявлена у 11 больных(3,1%). Другие заболевания почек констатировались у 10 пациентов (2,9%). У 90больных (25,7%) диагноз основного заболевания уточнить не удалось. На рисунке2.3 представлена структура основных нозологических форм, приведшим к ТПН.Рис. 2.3. Диаграмма: исходное заболевание почек 1Пояснения: 1 — хронический гломерулонефрит, 2 — врожденные заболевания почек имочевыводящих путей, 3 — тубулоинтерстициальные болезни, 4 — диабетическая нефропатия,5 — другие заболевания почек, 6 — неуточненная нефропатия.Средняя продолжительность диализа до АТП составляла 26,6 1,3 мес.Максимальный срок диализа до АТП составил 162 мес.
(13,5 лет). 5 пациентов(1,43%) перенесли упреждающую трансплантацию почки.42Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342(97,7%), от живых родственных доноров было выполнено 8 операций АТП (2,29%).Большая часть трупных доноров умерли от черепно-мозговой травмы (ЧМТ)— 148 человек (72%). Далее следовали доноры, погибшие в результате нарушениямозгового кровообращения — 57 человек (28%). Под длительностью реанимациидонора понимали время его пребывания в отделении реанимации с моментапоступления до забора донорских органов.
Применялось два типа забора (изъятия)донорских почек. Первый тип — моноорганный забор (только почек) — 64,4%,второй тип — мультиорганный забор (одномоментно с забором почекпроизводился забор печени и (или) сердца) — 35,6%.В таблице 2.1 приведены клинико-демографические характеристики трупныхдоноров.Таблица 2.1Основные клинико-демографические характеристики трупных доноровХАРАКТЕРИСТИКИ, ЕДЦЫ ИЗМЕРЕНИЯСРЕДНИЕЗНАЧЕНИЯВОЗРАСТ, ЛЕТ.СТАНДАРТ.MINMAXОТКЛОНЕНИЕ38,610,8186224,26,81560149.412,11292023,640,542,006,540,090,040,030,21СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ, МЛ2899189490012000АЛТ, Е/Л46,039,1920039,028,9619235,53,229,54619,75,3836ДЛИТЕЛЬНОСТЬПЕРФУЗИИ, МИН.УРОВЕНЬММОЛ/ЛУРОВЕНЬММОЛ/ЛNA ДОНОРА,КДОНОРА,УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА,ММОЛ/ЛВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ВРАО, ЧАС.PCO2, MMHGВРЕМЯИШЕМИИ, ЧАС.ХОЛОДОВОЙ43Первичных АТП было выполнено 338 (96,6%), повторных — 12 (3,7%).Использовались три протокола ИМСТ:1) циклоспорин+преднизолон+азатиоприн (1990-1998гг.
96 пациентов —27,5%);2) циклоспорин+преднизолон+микофенолат (1999-2010гг., 228 пациентов —65,1%);3) такролимус+преднизолон+микофенолат (2008-2010 гг., 26 пациентов —7,4%).Кроме того, у 174 пациентов (44,5%) применялись блокаторы рецепторовинтерлейкина-2 (базиликсимаб и даклизумаб) в качестве индукционной ИМСТ.Противовирусная терапия.Часть пациентов (208 человек — 59,4%) получала специфическуюпротивовирусную терапию препаратами ганцикловир (торговое наименование —цимевен) и валганцикловир (вальцит).
Данная терапия применялась либо вкачествепрофилактикицитомегаловируснойинфекции(ЦМВ)—профилактическая противовирусная терапия (ППВТ), либо в качестве лечения вдозировках, соответствующих уровню креатинина и скорости клубочковойфильтрации.2.3. Основные методы исследованияТипирование антигенов системы HLA (А, В и DR-локусы) осуществлялосьсерологическим методом (специфические сыворотки «Гисанс», г. Москва) —период 1990-2001 гг., а также молекулярно-генетический методом (реагенты«Protrans», Германия) — в период 2002-2012 гг.Определялось значение сывороточных чисел донора и реципиента по Ю.М.Зарецкой [27], как общая сумма сывороточных чисел антигенов локусов А и В(антигены 1-го класса гистосовместимости) с последующим вычислениемотношения сумм сывороточных чисел донора к сумме сывороточных чиселреципиента (Z).
При значении Z ≤ 2,0 присваивался ранг 1 (“слабый” доноротносительно реципиента). При значении Z > 2,0 — присваивался ранг 2(“сильный” донор относительно реципиента).Методы мониторирования концентрации ингибиторов кальцинейрина.44До 2000 года для исследования уровня циклоспорина-А (ЦсА) в кровииспользовалисьметодрадиоиммунногоанализа.Начинаяс2000года,использовалась методика флюоресцентного поляризационного иммуноанализаAbbott TDX. Для определения концентрации такролимуса (Так) и ЦсА в кровииспользоваласьтакжеиммунохимическаяметодиканааппарате—автоматизированном иммунохимическом анализатор Архитект i2000 sr.Приблизительно до 2000 года исследовалась концентрация ЦсА до утреннегоприема препарата (С0-уровень).
После 2000 года проводилось преимущественноемониторирование концентрации ЦсА через 2 часа после утреннего приема (С2уровень), так как данный уровень более коррелирует с максимальнойконцентрацией (Сmax), а также с основными клиническими событиями(отторжение,либонефротоксичность).Врядеслучаевизучалифармококинетический профиль препарата в период абсорбции (С0-С4-уровни)[170, 171, 195, 216, 218].
Концентрацию Так исследовали по С0-уровнюконцентрации препарата в крови [254].Оценка функции трансплантированной почкиФункцию трансплантата определяли, как немедленную, при включении почкив кровоток непосредственно после формирования сосудистых анастомозов иотсутствии потребности проведения диализа после операции трансплантации. Подотсроченной функцией трансплантата (ОФТ) понимали при необходимостипроведения гемодиализа после АТП.Морфологическоесостояниетрансплантатовоценивалисогласномеждународной BANF-классификации [268].Функцию трансплантата оценивали по уровню креатинина сыворотки крови.Дисфункцию трансплантата констатировали по повышению значения Крсыворотки выше нормального значения (≥ 130 мкмол/л). При возникновениидисфункциипроводилидифференциальнуюдиагностику(отторжение,нефротоксичность, неспециф нефросклероз и др.).Кризы отторжения трансплантата диагностироали клинически. При внезапномповышении Кр, при отсутствии подозрений на какие-либо иные причиныдисфункции РАТ (в частности, нефротоксичность), устанавливали клиническийдиагноз — острое отторжение (криз отторжения трансплантата — КОТ).
Длялечения КОТ проводили «пульс-терапию» метилпреднизолоном (внутривенное45введение препарата 3 дня подряд по 500-1000 мг, до суммарной дозы 1,5 — 3,0грамма). При стероидорезистентности (отсутствие нормализации Кр послепроведения«пульс-терапии»метилпреднизолоном)участипациентовпредпринималось лечение поликлональными антилимфоцитарными препаратами(тимоглобулин, атгам). При развитии КОТ позже, чем через 3 мес. после АТП егообозначали как поздний.В данном исследовании под хронической дисфункцией трансплантата (ХДТ)подразумевали патологию трансплантата, проявляющуюся повышением Кр более0,135 ммол/л в течение более 3 мес.Основные изученные исходы и прогностические факторы.Вданномисследованииизученыследующие«основныеисходы»трансплантации почки: 1 — пациент жив с функционирующим трансплантатом, 2— жив с функционирующим трансплантатом, но есть ХДТ, 3 —смерть (в том числес функционирующим трансплантатом).При анализе исхода «ХДТ» из расчетов не исключались пациенты, умершие симеющейся дисфункцией трансплантата.Намоментпроведенияисследованияжилипациентов114сфункционирующим трансплантатом — 32,6%.
Живых пациентов, утратившимфункцию трансплантата и вернувшихся на гемодиализ, было 68 человек — 19,4%.Пациентов с ХДТ на момент исследования было 81 человек — 23,1%. Умерло 87пациентов — 24,9%.Проводилсяанализвыживаемостипациентовиренальныхаллотрансплантатов. При этом любая утрата РАТ: потеря функции вследствиеотторжения, либо гибель пациента с функционирующим трансплантатом —расценивались как потеря трансплантата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
