Диссертация (1139673), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Комплаентность пациентаКомплайнс (англ. Compliance — согласие, соответствие; происходит отглагола to comply — соответствовать) буквально означает (в Оксфордском словареанглийского языка) действие в соответствии с запросом или указанием;повиновение (англ.
compliance is an action in accordance with a request or command,obedience). Под комплаентностью пациента подразумевается приверженностьлечению, осознанное стремление к сотрудничеству с врачом, понимание своегосостояния и необходимости выполнения врачебных рекомендаций с цельюсохранения и улучшения уровня своего здоровья. Некомплаентность влечет засобой прогрессирования заболевания, увеличение расходов на лечение, а такжеувеличивает риск смертности [116 246]. Нонкомплайнс (некомплаентность)пациента является одной из ведущих причин потери почечного трансплантата [118,222, 237, 242, 301]. Nevins T.E., Thomas W. в исследовании 2009 года [222]показывают, что пациенты, нарушающие дозу и кратность приема азатиопринапосле АТП, имеют значимо более низкие показатели выживаемости ренальныхаллотрансплантатов (р<0,001).Gaston R.S.
и соавт. [143] показали, что в когорте некомплаентных пациентовбыло значимо больше потерь РАТ, связанных с хроническим отторжением, чемсреди комплаентных пациентов. Vlaminck H. и соавт. в исследовании,опубликованном в 2004 году [290], продемонстрировали, что в группенекомплаентных пациентов с почечным трансплантатом процент острого позднегоотторжения было значимо выше, чем в группе комплаентных пациентов: 21% и 8%,соответственно (р<0,01).
Антитело-опосредованное отторжение также значимочаще встречается среди некомплаентых пациентов [273 277].Часть исследований показывает, что комплаентность связана с возрастомпациентов. С возрастом приверженность к лечению растет [237 267]. ChisholmBurnset и соавт. [107] утверждают, что педиатрические пациенты более склонны кнекомплаентности, чем взрослые. Пациенты с сахарным диабетом болеекомплаентны, чем без диабета. Предикторами некомплаентности является болеедлительный период ожидания трансплантации, трансплантация от живого донора,что, видимо, связано с тем, что пациенты считают: почка хорошо иммунологически30подходит, следовательно, можно принимать иммуносупрессивные препараты вменьших дозах [115].Проблема некомплаентности трудно разрешима. Одним из направлений в еерешении является упрощение протоколов ИМСТ.
Новая форма иммуносупрессантатакролимус — адвограф, применяемый 1 раз в день, обеспечила большуюприверженность пациентов к ИМСТ [55, 163, 265].В этиологии некомплаентности лежат также психологические проблемыпациентов после трансплантации [5, 6, 193].1.5. Факторы длительного прогноза выживаемости трансплантатовВполне объяснимо, что большая часть современных исследований направленана изучение отдаленных результатов АТП. В них сообщается об улучшениидолговременной выживаемости трансплантированной почки [110, 156 206].Hariharan S. и соавт. [156] провели анализ влияния на выживаемостьтрансплантата ряда факторов: демографических характеристик (возраст, пол, раса),особенностей трансплантации (трупный и живой донор, время холодовой ишемии,число несовпадений по системе HLA, ОФТ) и посттрансплантационныеособенности: иммуносупрессивные агенты, клиническое острое отторжение, атакже функция трансплантата в течение первого года. Анализ был предпринят для105742 взрослых после трансплантации почки между 1988 и 1998 гг.
Ренальнаяфункция в течение первого года оценивалась по креатинину сыворотки (Кр) через6 месяцев и через 1 год после АТП, а также по дельте Кр (разница в значении Крсыворотки между 6 и 12 месяцем после пересадки). Период полу-жизнитрансплантата был использован для анализа длительной выживаемости. В течение11-летнего периода Кр реципиентов кадаверной почки в сроке 1 год после операциисущественно улучшился: от 1,82 ± 0,82 мг/дл в 1988 году до 1,67 ± 0,82 мг/дл в 1988(р<0,001).Наблюдалосьпрогрессивноеуменьшениепериодаполу-жизнитрансплантата при повышении Кр либо дельты Кр в сроке 6 месяцев, 1 года послетрансплантации и дельта Кр для пациентов, получивших почку и от живых и оттрупных донор. Относительный риск утраты трансплантата по функции РАТ был1,63 (1,61, 1,65; р<0,0001) при каждом повышении на 1 мг/дл Кр сыворотки в сроке1 год после операции.
Он также увеличивался до 2,26 (2,2, 2,31; р<0,0001), когдадельта Кр составляла 0,5 мг/дл. Уровень Кр через 1 год после операции и величина31дельты Кр являлись предикторамидолговременной выживаемости РАТ.Наблюдающееся увеличение периода полу-жизни трансплантатов почки зависит отсохранения ренальной функции в течение первого года после АТП.Zukowski M. и соавт. [303] предприняли исследование для выявленияфакторов, влияющих на время функционирования РАТ в течение 15 лет после АТП.Дооперационные и интраоперационные факторы были проанализированы у 232реципиентов почек в течение 15-летнего периода.
Анализ включил возраст, пол,причина потери трансплантатов, продолжительность гемодиализа до АТП, времяхолодовойишемии,степеньнесовместимостилейкоцитарныхантигенов,отсроченную функцию почки, раннее отторжение, уровень Кр на 1, 3, 7, 30, 90 и180 день после трансплантации. Статистический анализ был предпринят спомощью однофакторного анализа и многофакторного анализа (Каплан-Мейер иКокс-регрессия). Однофакторный анализ показал статистически достоверно болеекороткую функцию трансплантата в группе реципиентов с повышенным уровнемКр во все периоды и у пациентов с ОФТ. Продолжительность диализа после АТПи число процедур ГД оказывало сильное влияние на выживаемость РАТ в сторонуее ухудшения. Мультивариантный анализ показал, что раннее отторжение РАТ впослеоперационномпериодеявляетсянезависимымфакторомфункциитрансплантата (р=0,002, риск равен 0,49 при 95% ДИ, 0,31-0,78).
Повышенныйуровень Кр в сроке 90 дней после операции — предиктор поздней дисфункции РАТ(р=0,002, риск равен 1,68).Столяревич Е.С. и соавт. [59] выявили морфологические и клиническиефакторы, определяющие прогноз нефропатии трансплантированной почки приразличных типах позднего отторжения трансплантата в когорте 265 пациентов,которым в связи с поздней дисфункцией почечного трансплантата было выполнено294 биопсии (в среднем через 48,8±46,1 мес. после АТП), на основании чеговерифицирован диагноз острого (n=194) или хронического (n=78) отторжениятрансплантата либо (в 22 случаях) их сочетание. Свечение C4d выявлялось в 34%случаев острого отторжения и в 59% случаев при хроническом отторжении (в томчисле при хронической трансплантационной гломерулопатии — 65%, приваскулопатии — 50%). 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 48, 34 и17% при остром, хроническом и сочетании острого и хронического отторжения,соответственно (р<0,01).
При этом в случаях острого отторжения прогноз C4d+32форм был хуже, чем в отсутствие свечения C4d (53% vs 33%; р=0,002), тогда какпри хроническом отторжении подобная закономерность отсутствовала (36% vs34%; р=NS). В многофакторной модели Кокса прогностическое значение имелихроническаятрансплантационнаянефропатия,признакиваскулита,распространенность интерстициального фиброза и плазмоклеточный характеринфильтрата. Из клинических факторов наибольшее прогностическое значениеимела выраженность дисфункции трансплантата: повышение Кр на каждые 0,1ммоль/л увеличивает вероятность неблагоприятного исхода отторжения на 60%.При уровне креатинина более 0,2 ммоль/л у большинства пациентов с хроническимотторжением рецидив терминальной ХПН развивался уже в первые 2 года смомента диагностики отторжения. Данная группа авторов продолжает своиизыскания о прогностической роли морфологических особенностей позднегоотторжения [60].Guedes A.M.
и соавт. [150] провели исследование, включившее 892 пациента:638 пациентов с функционирующим трансплантатом через 10 лет после операциии 254 пациента, утративших трансплантат до 10-летнего срока после АТП (приэтом смерть пациента расценивали как причину потери РАТ). Значимымипредикторами долговременной выживаемости трансплантатов, полученные спомощью построения прогностической модели логистической регрессии, были: Крчерез 12 мес.
после АТП (р<0,001, OR=0,26), более молодой возраст донора(р=0,004, OR=0,98), более короткое время диализа до АТП (р=0,044, OR=0,93),позитивные по IgG к ЦМВ реципиенты (р=0,040, OR=1,59), отсутствие эпизодовострого отторжения (р=0,047, OR =1,57), не более 1 несовпадения по локусу HLAВ (р=0,004, OR=1,80), мужской пол реципиентов (р=0,005, OR=1,84).Другими предикторами отдаленных результатов АТП были: уровень CD30,продолжительность диализа до АТП, предшествующие трансплантации почки,дотрансплантационная сенсибилизация реципиента к лейкоцитарным антигенам,донор специфические анти-HLA антитела, несовпадения по системе HLAантигенов,ОФТ,остроеотторжение,неконтролируемаягипертензия,некомплаентность, уровень Кр донора, возраст донора, возраст реципиента,несовместимость веса реципиента и почки донора [96].Al-Aly Z.
[81] отмечает серьезные ограничения исследований, касающихсяпрогностики результатов трансплантации почки. Тем не менее, автор говорит о33таких выделенных им предикторах результатов АТП, как возраст донора иреципиента, расовая пропорция (черные и белые), диабет, трупный донор,длительное применение антибиотиков, ОФТ, значение скорости клубочковойфильтрации (СКФ) Несмотря на применение мультивариантного анализаполученные ковариации остаются, по-видимому, под сильным влияниемдемографических и терапевтических характеристик данной когорты. Индексудвоенного Кр, примененный здесь для сравнения в качестве суррогатного дляСКФ, сам является прогностической мерой с большими ограничениями.Есть работы, посвященные созданию специальных программ для расчетадолгосрочных прогнозов трансплантации почки [192].
Например, Foucher Y., ссоавт. [135] публикует в Kidney Int., в 2010 данные об оригинальной счетнойсистемедляпрогнозированиядолговременнойвыживаемостипочечноготрансплантата. Данная счетная система для прогнозирования результата АТП быласоздана при изучении французской базы данных 2169 реципиентов почек. Системадает возможность прогнозирования исхода для РАТ через 8 лет после операции.Недавно было опубликовано описание нескольких простых клинических«инструментов» (то есть, простых компъютерных программ) для прогнозированиядолговременной выживаемости трансплантатов, основанных на доступныхклинических и лабораторных данных [174, 211, 280].Предиктивные инструменты для долговременных исходов трансплантациисреди превалентных реципиентов могут быть разделены на модели, включающиеданные биопсии и не включающие последние.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
