Диссертация (1139673), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Крометого, гепатит С у пациентов с ТПН может не проявляться повышением активности20печеночных энзимов. Реципиенты ренального трансплантата, инфицированныевирусом гепатита С, имеют сниженную выживаемость и большое числоосложнений [212]. Необходимо тщательное выявление заболеваний печени средикандидатов на трансплантацию почки. HCV-позитивным пациентам необходимовыполнить биопсию печени. Посттрансплантационные осложнения включаютгломерулонефрит,диабет,ускоренноепрогрессированиециррозасфиброзирующим холестатическим гепатитом [86, 129, 194, 212, 278].
Большоезначение имеет лечение HCV-инфекции у кандидатов на АТП до трансплантации[86], тем более, что терапия интерфероном-α после АТП может индуцироватьотторжение трансплантата.Проблема инфицированности вирусом гепатита В популяции пациентов наЗПТ стоит не менее остро, чем инфицированность гепатитом С [173, 194]. Важноймерой профилактики HBV-инфекции является вакцинация диализных пациентов[29].
В мета-анализе Fabrizi F. [128] показано, что HBsAg является независимымфактором риска смерти и потери трансплантата. Рекомендации KDIGO [180]говорят о необходимости, по крайней мере, двухлетней противовирусной терапиидля профилактики вирусной репликации и фиброза. KDIGO рекомендует длятерапии тенофовир или энтекавир [179], а также снижение доз ИМСТ имониторирование пациентов в отношении гепатоцеллюлярной карциномы:контроль α-фетопротеина и печеночной ультрасоногафии каждые 12 мес.1.4.2. Донорский этап трансплантации почкиРезультаты трансплантации почки зависят от многих факторов, при этомодним из основных и определяющих этапов трансплантации почки являетсядонорский [41, 47, 69, 70, 226].
Это обусловливает важность научных исследованийв области влияния факторов, связанных с донором почки, на результаты АТП.Изучается влияние различных аспектов донорства на результаты операции почки.Большое внимание уделяется типу донора. По данным анализа базы данных 93934пациентов после АТП [154], проведенных в США с 1988 по 1996 гг., 12-месячнаявыживаемость трансплантатов от живого донора увеличилась с 88,8% до 93,9%, аот трупного донора с 75,7% до 87,7%.Имеются многочисленные данные о преимуществе живого донора посравнению с трупным [176, 177, 186], но доля трупного донорства больше, поэтому21важно продолжать изучение влияния различных факторов, ассоциированных струпным донором, на результаты операции [219].Достаточно часто рассматривается влияние возраста донора на исходытрансплантации почки [78, 196, 228, 274, 275].
Это объясняется, прежде всего,необходимостью использования доноров с расширенными критериями (в том числепожилых доноров), что диктуется острым дефицитом донорских органов [4].Согласно данным «NHS Blood and Transplant» [224] средний возраст доноровсоставил 51 год, при этом 15% доноров были старше 70 лет, 21% доноров быливозрастом 60— 69 лет.Neylan J.F.и соавт. приводят данные, согласно которым при трансплантацииот пожилых доноров продолжительность функционирования РАТ меньше, чем припроведенииАТП от болеемолодых доноров[223].Уровень 5-летнейвыживаемости трупного трансплантата составлял 68% в том случае, если донору19-30 лет и лишь 44%, если донор был старше 60 лет.
Однако из-за недостаткаорганов, пригодных для трансплантации, почки пожилых доноров используютсявсе чаще. Доля почек, полученных от доноров старше 60 лет, выросла с 5% в 1991году до 8% в 1996. Ухудшенную отдаленную выживаемость трансплантатов,характерную для этой группы доноров, можно объяснить более высокой частотойслучаев отсроченной функции трансплантата и общим снижением «массынефронов» у пожилых доноров [184], поэтому трансплантаты, полученные отпожилых доноров, чаще рекомендуются пожилым реципиентам, имеющим,меньшую ожидаемую продолжительность жизни.Irish W.D.
и соавт. [166] выявили следующие предикторы, связанные сдонором, ассоциированные с отсроченной функцией РАТ: время холодовойишемии, уровень креатинина донора, возраст донора, кадаверный донор.Смерть мозга сопровождается массивным выбросом цитокинов, которыемогут повреждать почки и делать их более подверженными ишемическому ииммунологическому повреждению [25, 201, 236].Трансплантаты почки нередко несут самостоятельную исходную патологию:интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, утолщение базальных мембран,увеличение мезангиального матрикса, склероз клубочков, артериосклероз,артериогиалиноз [42].
Предсуществующая патология РАТ влияет на исходы АТПкак в раннем, так и в отдаленном посттрансплантационном периоде [67].22Многие исследователи обсуждают механизмы повреждения почечной ткани,вызванные процессами с общим названием «ишемически-реперфузионноеповреждение» [14, 15, 16, 35, 99, 120, 221] и рассматривают его как процесс,который может быть ответственен за отсроченную функцию трансплантата (ОФТ)[99,23].Реперфузияишемизированнойтканичастоассоциируетсясмикроваскулярной дисфункцией, которая проявляется нарушением эндотелиумзависимой дилатации в артериолах, изменением фильтрации жидкостей и стазомлейкоцитов в капиллярах, а также трафиком лейкоцитов и протеинов плазмыэкстравазально в посткапиллярных венулах.
Активация эндотелиальных клеток вовсех сегментах микроциркуляции приводит к гиперпродукции оксигенныхрадикалов и одновременному снижению оксида нитрита в начальный периодреперфузии. В результате дисбаланс между супероксидом и оксидом нитрита вэндотелиальных клетках приводит к продукции медиаторов воспаления (в томчисле, фактора, активирующего тромбоциты, фактора некроза опухоли) и изменяетбиосинтезмолекуладгезии,чтовызываетлейкоцитарно-эндотелиальнуюклеточную адгезию. Некоторые известные факторы риска кардиоваскулярныхболезней(гиперхолестеринемия,гипертензия,диабет)приводяткмикроваскулярному повреждению также, как и ишемия-реперфузия. Ишемическиреперфузионное повреждение связано и с поздней дисфункцией РАТ, особенноесли комбинируется с острым отторжением [144].P.
Ditonno и соавт. [120] изучали влияние факторов донора и реципиента наОФТ в когорте 761 реципиентов, прооперированных между 1998 и 2011 годами, вплане инцидентов острого отторжения, продолжительности пребывания вгоспитале, функции трансплантата и долговременной выживаемости пациентов иРАТ.
Анализировались операции с использованием трупных доноров. ОФТнаблюдалась у 241 пациента (31,6%) и ассоциировалась со временем холодовойишемии и временем диализа, как в однофакторном, так и в мультивариантноманализе. Инциденты острого отторжения отмечались у 18,1% реципиентов средигруппы с ОФТ против 1,3% в группе пациентов с немедленной функциейтрансплантата (р<0,01). ОФТ значимо снижала выживаемость пациентов и РАТчерез 6, 12, 36 и 60 мес. ОФТ приводила также к удлинению временигоспитализации,плохойфункцииРАТвраннийипоздний23посттрансплантационныйпериод,увеличениючислаэпизодовострогоотторжения, снижению выживаемости пациентов и РАТ.1.4.3. Значение иммунологического подбора для результатовтрансплантации почкиПредполагалось, что современная ИМСТ, то есть включение в протоколыингибиторов кальцинейрина, микофенолатов и других препаратов, нивелируетэффектиммунологическойнесовместимостинапродолжительностьфункционирования трансплантированной почки, однако многие отечественные изарубежные исследования доказывают, что это не так [1, 28, 68, 114, 247, 261].
Так,D.S. Rodriguez с соавт. [247] продемонстрировали влияние HLA-несовпадений навыживаемость органа как при пересадке от живого, так и неживого донора. G.M.Danovitch с соавт. [114] также показали влияние HLA-совместимости напродолжительность функционирования РАТ; причем число HLA-несовпаденийвлияло на выживаемость РАТ как при использованиии старых схем ИМСТ(основанных на сочетании преднизолона и азатиоприна), так и при использованииновых (циклоспорин).Влияние HLA-совместимости на различные показатели лечения, такие какОФТ, эпизоды отторжения [261, 145, 187], уровень креатинина через 1 и 3 годапосле АТП [187], смерть [146, 147] и другие, было показано во многихисследованиях.
В настоящее время продолжается изучение влияния тканевойсовместимости на продолжительность жизни ренальных аллотрансплантатов.Cecka J.M. показал, что 10-летняя выживаемость РАТ от трупного донорасоставляет 74% при HLA-совпадении между донором и реципиентом, и снижаетсядо 54% при несовпадении [102]. Несовпадение в локусе DR является строгимпредиктором выживаемости трансплантата в раннем послеоперационном периоде(в течение первых 6 месяцев после АТП), при этом влияние антигенныхнесовпадений в А и В локусах незначительно.
Через 6 мес. после АТП и далее втечение 5 лет несовпадения во всех трех HLA-локусах влияет на состояниетрансплантата[230].Другиеисследованияпоказывают,чтозначениеиммунологических факторов для результатов трансплантации менее существенно,чем не иммунологических [269].24Положительный «кросс-матч» тест всегда рассматривался как факторповышенного иммунологического риска, действующий на результаты АТП,снижающий время функционирования трансплантатов [123].
В исследованииGuedes A.M. и соавт. [150] не обнаружено статистически достоверного влиянияположительного кросс-матча (титр ≥ 30 против < 30) на выживаемость РАТ.Напротив, в исследовании Ojo A.O. и соавт. [228] титр предсуществующих антител> 30% выступил независимой детерминантой выживаемости трансплантата.Храброва М.С. и соавт. [73] продемонстрировали в своем исследовании, чтовыживаемостьпочечноготрансплантатавгруппеповышенногоиммунологического риска (>2 факторов риска) была существенно ниже, чем вгруппе низкого риска (0-1 фактор риска) (р-log-rank <0,001), а частота развитияантительно-опосредованного отторжения достоверно выше (р<0,001).
В моделиКокса, скорректированной по другим потенциальным предикторам прогноза,относительный риск потери трансплантата у больных с повышенным рискомувеличивался в 2 раза (р=0,015). При включении в модель типа отторжения оценкаиммунологического риска теряла свое прогностическое значение, и независимымипредикторами выживаемости РАТ в этом случае были наличие гуморального илиТ-клеточного отторжения [Ехр(В)=10,72; р<0,001 и Ехр(В)=4,29; р=0,003соответственно], а также возраст донора [Ехр(В)=1,03; р=0,002].1.4.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
