Диссертация (1139673), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Наибольшее число современных исследований в области медицинскогопрогнозирования посвящено исходам заболеваний, менее всего изучены вопросыпрогнозирования состояния у практически здоровых людей. Такое положение, повидимому, связано со степенью неопределенности решаемых задач. Так,прогнозирование исходов заболеваний является задачей, в которой ожидаемыесобытия относятся к стохастической неопределенности классического типа(распределение вероятностей заранее известно и выборка достаточна дляприложения правил математической статистики). Как правило, такие задачирешаются на основе анализа большого числа историй болезни, которые специальноподбираются и унифицируются. Аналогичен и подход к решению задачпрогнозирования течения заболеваний. В этих задачах основными являютсявероятностные методы, теории случайных процессов и распознавания образов.Существенным показателем наиболее полного понимания и объяснениясостояния больного, кроме диагноза, является и правильный прогноз [38].
Наосновании фактических данных, путем их синтеза создается представление одинамике и направлении развития болезни организма как единого целого, а непростое сложение признаков. Поэтому до того, как будет сформулирован ответ,необходимо обсудить варианты будущего течения болезни, взвесить все доводы заи против того или иного варианта и определить степень вероятности каждого.
Этачастьврачебныхумозаключенийсоставляетпредметдифференциальной16прогностики, которая еще недостаточно разработана; она может строиться по типудифференциальной диагностики.Прогностика как научная дисциплина, изучающая способы, методымедицинского предвидения, еще весьма несовершенна и находится в состоянииразвития.
Несмотря на то, что исследования, посвященные медицинскомупрогнозированию, появляются с достаточной регулярностью их количествоневелико. Работ по прогнозированию в сфере трансплантационной нефрологии насегодняшний момент явно недостаточно.1.3. Аллотрансплантация почки — значение, статистика, результатыТрансплантология является одним из передовых направлений современноймедицинской науки и практики. В настоящее время в мире широко применяетсятрансплантация многих солидных органов: почек, сердца, легких, поджелудочнойжелезы, кишечника— с целью лечения большого количества внутреннихзаболеваний в их терминальной стадии.
На рис. 1.1 представлены кривыевыживаемости (КВ) различных трансплантатов за период 13 лет (1990-2013 гг.) поданным общемировой системы регистрации данных в области трансплантологии— Collaborative Transplant Study [111].Рис.1.1. Выживаемость трансплантатов различных органов в течение 1990-2013,общемировые данные.17Аллотрансплантация почки является оптимальным методом ЗПТ [9, 25, 36, 41,141, 239, 294]. АТП увеличивает продолжительность жизни больных в большейстепени, чем перитонеальный диализ и гемодиализ, обеспечивает более высокоекачество жизни реципиентов, практически не отличающееся от такового в общейпопуляции, полностью устраняет явления уремии, создает оптимальный уровеньмедико-социальнойреабилитации,являясь,крометого,наиболеепредпочтительным методом ЗПТ с экономической точки зрения.
[46, 68, 69, 70, 126,127, 136, 296, 297].В мире ежегодно выполняют около 69000 трансплантаций почки. Пятилетняявыживаемость больных, по данным разных регистров, достигает 80% и более.Примерно на этом же уровне находится 5-летняя выживаемость ренальныхаллотрансплантатов (РАТ) [111, 148, 258]. Наблюдается улучшение результатовАТП [176]. Появление циклоспорина-А в середине 80-х было большимдостижением, благодаря которому 1-летняя выживаемость пациентов превзошла90%, а выживаемость трансплантатов — 80% [109].
В последние 20 лет отмечаютсябольшие успехи в понимании принципов применения иммуносупрессивныхпрепаратов, подбора и консервации органов и профилактики оппортунистическихинфекций.Ожидаемая1-летняявыживаемостьпациентовиРАТдлянесенсибилизированных пациентов первого трупного донорского почечноготрансплантата и реципиентов живого донора достигает 95% и 90%, соответственно[141].В Европе в 2012 году было произведено 19084 трансплантаций почки [305].При этом в листе ожидания трансплантации почки в Европе находится примерно50000 человек. В США в 2013 году было произведено 16896 трансплантаций почки[219], из них 11163 от трупного донора, 5733 от живого донора.
При этом в листеожидания трансплантата почки в США находилось 101170 человек, иприблизительно 3000 человек попадало в лист ожидания ежемесячно.Абсолютное число пациентов с функционирующим трансплантатом в РФ поданным регистра Российского диализного общества на 31.12.2011 составляло 5932человека, тогда как 10 лет назад (данные на 31.12.2001) насчитывалось лишь 2769человек [9]. При этом число операций АТП, выполненных в РФ, в 2011 годудостигло 975.
В течение 2001 года число операций составляло лишь 479.18АТП демонстрирует свои преимущества как метод ЗПТ даже в старшихвозрастных группах пациентов. Hatamizadeh P. и соавт. [157] сравнивали уровеньсмертности между реципиентами почечного трансплантата и лицами общейпопуляции среди различных возрастных категорий, а также изучали выживаемостьпациентовитрансплантатовсреди15667пожилыхпациентовпослетрансплантации почки (возраст колебался от 65 до 90 лет, среди них 36%женщины), разделенных на три возрастные подгруппы (65 — <70, 70 — <75 и ≥ 75лет). Уровень относительного риска смерти в старших возрастных группах былзначительно ниже среди реципиентов почки, чем в общей популяции: 1,8 и 2,0против 21,4 и 76,6 в возрастных группах 65 — <70 и ≥ 75 лет, соответственно. Вгруппе пациентов от 65 до 70 лет ожирение (ИМТ > 30 кг/м²) было ассоциированос увеличением на 19% риска потери трансплантата (риск равен 1,19 [1,07−1,33],р=0,002).
Среди очень старых реципиентов из Испании наблюдалось на 49%меньший уровень потери трансплантатов (риск равен 0,51 [0,261,01], р=0,05).Трансплантация почки активно развивается как во всем мире, так и в РФ, нодо сих пор остается серьезной проблемой [9, 148]. АТП является достаточносложным методом лечения, что связано с широким кругом медицинских,социальных, организационных вопросов [9, 26, 50, 68, 69, 70, 148, 250].Краткосрочные результаты АТП успешны [68, 284]. Многие пациенты имеютфункционирующий трансплантат более 10 и 20 лет [124, 139].
Период полу-жизниРАТ с использованием как трупного, так и живого донора увеличился до 13,8 и 21,6лет, соответственно [154].Улучшенные результаты АТП последнего времени, по мнению ряда авторов,связаны с увеличением выживаемости в первые годы после операции [190]. В тоже время долгосрочная выживаемость РАТ все же далека от желаемой. Принесомненном успехе в хирургической технике, консервации органов, применениисовременной ИМСТ, совершенствовании тканевого типирования долговременнаявыживаемость трансплантата увеличилась незначительно [176]. Значительнаячасть пациентов после трансплантации почки демонстрируют дисфункцию РАТ,которая прогрессирует и ведет к его потере [291].191.4.
Предикторы результатов трансплантации почки1.4.1. Иммуносупрессивная терапия и профилактика инфекцийНа современном этапе развития трансплантологии применяется болеенаиболее эффективная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия (ИМСТ).Рутинную ИМСТ (преднизолон и азатиоприн) сменила ИМСТ на основециклоспорина А (ЦсА), к которой в дальнейшем был добавлен мофетиламикофенолат. ЦсА все больше вытесняется такролимусом. Кроме того, для леченияипрофилактикиострогоотторжениявклиническуюпрактикувошлиантилимфоцитарные препараты, а также блокаторы рецепторов интерлейкина-2[68, 69, 70].Совершенствование ИМСТ повлекло за собой обострение проблемыинфекционных осложнений среди реципиентов почечного трансплантата [51, 52,173].
Инфекции являются главной причиной смертности и заболеваемостиреципиентов РАТ.Среди оппортунистических инфекций наибольшее значение принадлежитцитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, которая наблюдается наиболее часто послеАТП [97]. Частоту ЦМВ инфекции определяет применение современной ИМСТ,пересадка ЦМВ-негативному реципиенту почки от ЦМВ-позитивного донора,сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы, возраст донорастарше 60 лет, отторжение, конкурентное инфицирование другими вируснымиинфекциями[183].ПрофилактикаЦМВ-инфекцииввидепримененияспецифической противовирусной терапии также улучшила результаты АТП,снизив частоту осложнений, связанных с ЦМВ-инфекцией [12, 74, 123, 276].Особое значение после АТП принадлежит таким инфекциям как гепатит С и В(HCV и HBV инфекция) [173].
Важно распознать данные инфекции употенциального реципиента и донора до трансплантации, применяя каксерологические тесты, так и методики молекулярной диагностики, учитываясниженную способность к продукции антител в популяции пациентов с ТПН, какна заместительной терапии, так и после трансплантации почки [29, 30, 103].Распространенность HCV среди пациентов на гемодиализе в США достигает 10%[131, 132, 260], и это в несколько раз выше, чем в общей популяции [84].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
