Диссертация (1139673), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Потеря трансплантата, связанная со смертью пациентов былавыше среди реципиентов возрастом ≥ 65 лет. Факторами риска для потеритрансплантата в группе ≥ 65 лет выступили: панель-реагирующие антитела > 10%,застойная сердечная недостаточность, отсроченная функция трансплантата иклеточное отторжение. Для когорты пожилых пациентов смертность былаассоциирована с болезнью коронарных артерий и застойной сердечнойнедостаточностью. Для этих же пациентов после 2000 года факторами риска смертибыли:болезнькоронарныхартерий,потерятрансплантата,болезньпериферических сосудов. Для трансплантатов факторами риска потери были:застойная сердечная недостаточность и клеточное отторжение.Мытакжевыявилидостовернуюсвязьвозрастапациентовиихвыживаемости: чем старше пациент, тем меньше продолжительность жизни послеАТП (к= − 0,167, p=0,002; Spearman). Выживаемость реципиентов возрастом ≤ 30лет была достоверно выше выживаемости пациентов возрастом > 30 лет (р= 0,02;Wilcoxon-Gehan statistic).Влияние основного заболеванияРяд исследователей не обнаруживают разницы в выживаемости реципинтовдиабетиков и недиабетиков после АТП.
Bittar J.и соавт. [92] показали, что 1-, 3-, 5летняя выживаемость РАТ у пациентов с диабетической нефропатией составила82,7%, 70,9% и 63,0%, а у пациентов недиабетической нефропатией 87,6%, 79,0%,и 72,5%, соответственно (р=0,6). 5-летняя выживаемость пациентов-диабетиковбыла 90,5% против 89,0% пациентов-недиабетиков (р=0,9).D.P. Foley и соавт. (2005) не обнаружили влияния диабета у реципиентовстарше 65 лет на результаты АТП [134].P. Boucek и соавт.
[94] показали в своем исследовании, что результатытрансплантации почки пациентов с сахарным диабетом 2 типа не отличались отрезультатов пациентов недиабетиков по показателям выживаемости пациентов иРАТ, а также по числу потерь РАТ, включивших смерть пациентов сфункционирующим трансплантатом. Статистически значимые различия былитолько по числу ампутаций в группе диабетиков.255В проведенном нами исследовании продолжительность жизни больных с ДНне отличалась от продолжительности жизни пациентов с другими нефропатиямидо (р=0,154; Wilcoxon-Gehan statistic).
В то же время выживаемость РАТ быластатистически достоверно больше у пациентов с ДН (р=0,037; Wilcoxon-Gehanstatistic). Данные результаты, по-видимому, объясняются малым числом пациентовс ДН в исследуемой нами когорте, а также сроком наблюдения после АТП (срокнаблюдения при ДН был до 88 мес., а при остальных нефропатиях — до 204 мес.).Но нельзя также исключить и того, что пациенты с ДН были более комплаентны.Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.Продолжительность диализа до АТПA.O.
Ojo и соавторы в исследовании 2000 года обнаруживают, чтопродолжительность диализа до АТП является предиктором смерти пациентов сфункционирующим трансплантатом [228].M. Arnol и соавт. (2011) изучили влияние продолжительности заместительнойпочечной терапии на выживаемость пациентов и трансплантатов в когорте 445реципиентов, получивших почку от трупного донора [85]. Среднее время ЗПТсоставило 4,7 года. Продолжительность диализа была длительнее у умерших(median 6.8 vs. 4.6 years; р=0,022) и потерявших трансплантат пациентов (5.7 vs.
4.6years; р=0,035). Риск смерти был значимо выше, когда продолжительность диализадо АТП была больше, чем 4,7 года (HR 2.12; р=0,042).X. Lai и соавторы (2014) показывают при изучении когорты пациентов (166человек, возрастом старше 60 лет), что продолжительное время диализа (HR 1.011для увеличения на 1 месяц, 95% CI 1.002 — 1.020) является фактором риска смерти[189].Нам также удалось показать значимое различие выживаемости РАТ взависимости от продолжительности этапа диализного лечения.
В группе больных,находившихся на диализе до АТП менее 1 года выживаемость трансплантатов быланиже по сравнению с пациентами, находившимися на диализе в течение срока от12 до 36 мес. (р=0,018; Wilcoxon-Gehan statistic): достоверно большую256выживаемость трансплантатов имели пациенты с продолжительностью диализа от12 до 36 мес. Эти данные, по-видимому, могут быть объяснены недостаточнымуровнем реабилитации пациентов, лечившихся гемодиализом менее 12 мес.Влияние анемии на результаты АТПАнемияявляетсязаболеваемостиифакторомрискахроническойлетальности,почечнойкардиоваскулярнойнедостаточности[203].Вретроспективном исследовании Thorp M.L. и соавт. [281], включившим 5885пациентов с ХБП, у которых был измерен уровень гемоглобина, установилиследующее: среди пациентов с анемией (уровень гемоглобина < 105 г/л) отмечалсязначимо более высокий уровень смертности (HR = 5,27, CI = 4,37 - 6,35),госпитализаций по причине кардиоваскулярной патологии (HR = 2,18, CI = 1,76 2,70), развития терминальной почечной недостаточности (HR = 5.46, CI = 3,38 8,82) по сравнению с пациентами без анемии.
Таким образом, в данномисследовании показано, что анемия у пациентов с ХБП является предикторомкардиоваскулярнойзаболеваемостииразвитиятерминальнойпочечнойнедостаточности, что вполне согласуется с нашими данными, где анемия как упациентов на диализе, так и перенесших АТП, проявила себя, как значимыйпредиктор летального исхода и потери трансплантата после операции.Анемияупациентовнадиализеявляетсяоднимизфакторов,обуславливающим развитие ГЛЖ [263]. Мы также получили данные, согласнокоторым анемия у пациентов с ТПН, ожидающих трансплантацию почки, быласвязана с развитием ГЛЖ.Сочетание анемии и ГЛЖ является фактором риска как для жизни пациента,так и для развития сердечно сосудистых катастроф при хронической болезни почек[293].
Исследование, проведенное на 2423 пациентах со скоростью клубочковойфильтрации от 15 до 60 мл/мин., в котором первичными суммарными исходамисчитали инфаркт миокарда, инсульт и смерть, а вторичными кардиальнымиисходами — только инфаркт миокарда и фатальная коронарная болезнь.Комбинация анемии и ГЛЖ ассоциировалась с изученными первичными и257вторичнымиисходами.Какпоказалмногофакторныйанализвнашемисследовании, анемия и ГЛЖ у пациентов на диализе являются значимымиотрицательнымипредикторамифункциитрансплантатапослеоперации(регрессионная модель Кокса: р = 0,001 — для гемоглобина до АТП; р = 0,009 —для ГЛЖ).По данным проведенного нами исследования уровень гемоглобина до АТПявился значимым предиктором исходов АТП как в однофакторном, так и вмногофакторном анализе. Выживаемость пациентов и РАТ со значениемгемоглобина до операции ≤ 100,00 г/л была значимо ниже, чем у пациентов суровнем гемоглобина до операции > 100,00 г/л (р<0,001 для пациентов итрансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic).
Кроме того, корреляционный анализвыявил связь ГЛЖ до АТП и развития дисфункции трансплантата (р=0,007;Kendall). Как показал многофакторный анализ (логистическая и Кокс-регрессия), внашем исследовании уровень гемоглобина у пациентов на диализе являетсязначимыми предикторами как для жизни пациента, так и для трансплантата враннем и позднем посттрансплантационном периоде. Данные, полученные нами поцелевому уровню гемоглобина у пациентов, ожидающих трансплантацию (неменее 100 г/л), необходимому для достижения лучших результатов АТПсогласуются с международными рекомендациями KDIGO по лечению анемии приХБП [34].Гипертрофия левого желудочкаЗначение ГЛЖ для выживаемости пациентов с хронической почечнойнедостаточностью изучалось во многих исследованиях. ГЛЖ является факторомриска смертности в данной категории больных [18, 262].London G.M.
и соавт. (2001) показали, что в когорте 153 пациентов,находящихся на гемодиализе, антигипертензивная терапия и терапия анемиипривели к значительному снижению массы левого желудочка (р<0,01), чтопозитивно сказалось на выживаемости пациентов и было показано с помощьюКокс-регрессии [198].258Исследование Zoccali C. соавт. (2004) продемонстрировало, что изменениеиндекса массы миокарда левого желудочка является независимым предикторомкардиоваскулярныхсобытийсредипациентовнагемодиализекакводнофакторном, так и в многофакторном анализе [302].Бикбов Б.Т.
и соавт. (2004) также показали, что ГЛЖ является предикторомлетального исхода пациентов — недиабетиков на гемодиализе [11]. 5-летняявыживаемость в группе больных с процентом превышения индекса массы левогожелудочка по сравнению с нормальным значением менее 50% составила 92,6%, а вгруппе пациентов со значением данного показателя более 50% — 69,0% (р<0,05),относительный риск смерти 3,23 (ДИ 1,01— 10,29, р<0,05).Нам удалось показать значение ГЛЖ для результатов АТП. Выявленостатистически достоверное различие как для продолжительности жизни пациентов,так и длительности функционирования РАТ в зависимости от наличия ГЛЖ доАТП (р<0,001 для пациентов и трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic).
ГЛЖвыступил значимым предиктором как для выживаемости пациентов в раннемпосттрансплантационномпериоде,такифактором,ассоциированнымсдисфункцией трансплантата в позднем послеоперационном периоде (модель Коксрегрессии).Влияние уровня альбумина для результатов АТПУровень альбумина оказывает существенное влияние на выживаемостьпациентов с терминальной почечной недостаточностью, что было отмечено как взарубежных,такивотечественныхисследованиях[44,178,199].Гипоальбуминемия у пациентов с ТПН является свидетельством пониженногонутриционного статуса, а также наличия системного воспаления [178, 252].В исследовании А.М.
Андрусева и соавт. [3] показано, что снижение уровняальбумина крови на каждый 1 г/л после 36 г/л к началу постоянного амбулаторногоперитонеального диализа приводит к возрастанию риска смерти больных в 1,1 раза.Б.Т. Бикбов и соавт. [11] показали, что пациенты-недиабетики на гемодиализес пороговым значением концентрации альбумина более 35 г/л имели 5-летнюю259выживаемость 90,4%, а в группе пациентов со значением альбумина менее 35 г/л— 73,4% (р < 0,02); относительный риск смерти 3,34 (ДИ 1,17— 9,48, р < 0,05).ВисследованииН.А.Новиковойисоавт.2010года[44]такжепродемонстрировано, что снижение альбумина сыворотки даже до относительнонормальных значений (< 38 г/л) у пациентов с ТПН, получающих лечениеперитонельным диализом, было ассоциировано с меньшей степенью клиническойкомпенсации по данным объективного обследования и результатам опросников пооценке пациентами их здоровья, худшими показателями нутриционного статуса [NPCR 0,76 (0,5— 1,57) против 0,94 (0,44— 1,45) г/кг/день при высоком уровнеальбумина, р =0,02], более высоким риском ишемической болезни сердца(увеличение функционального класса стенокардии при снижении концентрацииальбумина, r = — 0,4, р=0,006), более тяжелой АГ и нарушениями сердечного ритма(увеличение одиночных желудочковых экстрасистол в 7 раз, р=0,007; их куплетовв 10 раз, р = 0,02; снижение вариабельности сердечного ритма).Мы получили данные, согласно которым, альбумин выступил значимымпредиктором исходов АТП как в однофакторном, так и в многофакторном анализе.Пациенты с уровнем альбумина до АТП < 40,00 г/л имели значимо худшиепоказатели выживаемости, расчитаннным как для самих пациентов, так и для РАТв сравнении с пациентами с уровнем альбумина до АТП ≥ 40,00 г/л (р=0,002 длясравнения выживаемости пациентов, р<0,001 для сравнения выживаемости РАТ;Wilcoxon-Gehan statistic).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
