Диссертация (1139673), страница 34
Текст из файла (страница 34)
По результатам многофакторного анализа уровеньальбумина до АТП являлся предиктором жизни пациентов как через 1(логистическая регрессия) и 3 мес. (Кокс-регрессия) после АТП, так и через 1 год(Кокс-регрессия) и 3 года после операции (логистическая и Кокс-регрессия). Крометого, уровень альбумина до АТП являлся предиктором функционирования РАТчерез 3 мес. после АТП (Кокс-регрессия) и через 1 год после АТП (логистическаярегрессия).
Уровень альбумина до АТП был также предиктором развития ХДТчерез 3 мес. после АТП (Кокс-регрессия) и через 1 год после АТП (логистическаяи Кокс-регрессия). Уровень альбумина через 1 год после АТП являлся предиктором260статуса РАТ (Кокс-регрессия). Уровень альбумина через 5 лет после АТП выступилпредиктором развития ХДТ (логистическая и Кокс-регрессия).Индекс коморбидности М. ЧарлсонОтечественные исследователи в области нефрологии обращали внимание наданный предиктор исходов среди пациентов на диализе.
Андрусев А.М. и соавт. [1]продемонстрировали, что при значениях ИК в диапазоне от 3 до 6 баллов рисксмерти составил 5,1 в сравнении с референс-группой пациентов, имевшихминимальный балл — 2. При ИК ≥ 7 риск смерти достигал 7,5. При минимальномзначении исходного ИК, равном 2, выживаемость больных через 4 года посленачала перитонеального диализадостигала 72%, тогда как у больных с ИК от 3 до6 она составила лишь 33%.Бикбов Б.Т.
и соавторы [11] показали, что больные недиабетики, находящиесяна гемодиализе с ИК 2, 3, 4 имеют практически одинаковые показателивыживаемости, в то время как пациенты с индексом 5 и выше имели значительнохудшие показатели, которые также были близки друг к другу. На этом основаниибыло сформировано две группы больных: первая — с ИК от 2 до 4 и вторая — с ИКот 5 до 14. Пятилетняя выживаемость для пациентов 1 группы равнялась 74,2% и50,0% — для больных 2 группы (р<0,005), относительный риск смерти 2,58 (ДИ1,41— 4,74, р<0,005).В проведенном нами исследовании ИК выступил значимым предикторомисходов АТП как для жизни пациента, так и для статуса РАТ в однофакторноманализе. Пациенты с ИК до трансплантации ≤ 3 имели достоверно лучшиепоказатели выживаемости после АТП, рассчитанные как для больных, так и дляРАТ по сравнению с пациентами с ИК до операции > 3 (р=0,003; Wilcoxon-Gehanstatistic), так и для РАТ (р=0,047; Wilcoxon-Gehan statistic).Значение иммунологического подбора для исходов АТПВлияниеHLA-совместимости на выживаемость трансплантатов былопродемонстрировано ранее другими исследователями.
В частности, G. Opelz с261соавторами показали статистически значимый эффект HLA-совпадений навыживаемость трансплантатов и пациентов [161, 230]: через 10 лет после АТПвыживаемость трансплантатов у пациентов с первой трупной донорской почкой сполным несовпадением по трем классам антигенов HLA-А, HLA-В, HLA-DR (6антигенов) была на 17% меньше, чем трансплантатов с отсутствием несовпадений.Исследование гистосовместимости (тканевое типирование) не утратило своегозначения на современном этапе развития клинической трансплантации, чтоподтверждаетсяисследованиями,вкоторых демонстрируетсякорреляцияуспешных результатов АТП с числом совпадений HLA-антигенов у донора иреципиента [111].Полученные нами данные вполне согласуются с данными исследования Ю.М.Зарецкой с соавт.
[28], в котором подчеркивается, что выживаемость почечныхтрансплантатов реципиентов, прооперированных в течение 1996-2009 гг., быласущественно выше при высокой степени тканевой совместимости, то есть когдаимелось не более 2 суммарных различий по HLA-А, HLA-В, HLA-DR. ЗарецкойЮ.М. с соавторами удалось выявить влияние совместимости пары «донорреципиент» по HLA-DR антигенам: наилучшая выживаемость присуща полностьюсовместимым по HLA-DR трансплантатам. Нам также удалось показатьположительное значение полного антигенного совпадения в данном локусе дляпродолжительности функционирования РАТ.Зарубежные авторы также подчеркивают значение несовпадений в DR-локуседля выживаемости трансплантатов почки [245]. Coupel S.и соавт. изучалирезультаты АТП 1704 трансплантаций почки, предпринятых с 1988 по 1998 года[112] и получили данные, согласно которым долговременная выживаемостьвторого трансплантата определялась, в том числе, числом DR-несовпадений.
Впроведенном нами анализе число антигенных несовпадений в локусе DR явилосьпредиктором исхода, определяемого как для жизни пациентов, так и дляфункционирования РАТ (логистическая и Кокс-регрессии).Guedes A.M. и соавт. [139] обнаружили, что отсутствие несовпадений либо 1несовпадение в локусе В против 2 несовпадений является предиктором 10-летней262выживаемости РАТ. Мы получили такие же данные: сравнение показателейвыживаемости РАТ пациентов с 1 и 2 несовпадениями по локусу В показалодостоверное различие: лучше выживали РАТ пациентов с 1 несовпадением в локусеВ (р=0,004; Wilcoxon-Gehan statistic).
В нашем исследовании число несовпадений влокусе В также выступило предиктором развития ХДТ (Exp(B)=1,827, р=0,009,логистическая регрессия).Значение факторов, связанных с донором и донорским этапомтрансплантации почкиПлохую долговременная выживаемость реципиентов и трансплантатов,характернуюдляболеестарыхдоноров,можнообъяснитьфеноменомрепликационного старения [239], прогрессирующего с возрастом, более высокойчастотой случаев ОФТ и общим снижением массы действующих нефронов упожилых доноров [154, 270].
Исследование функционирующих почек, полученныхот трупных доноров возрастом 55-72 года [274], демонстрировали значительноеснижение числа функционирующих гломерул в этих почках в сравнении сдонорами возрастом 18-32. A.D. Rule и соавт. [249] сообщают о сильной связимежду возрастом и нефросклерозом даже у здоровых взрослых. В целом, почки,взятые от более старых доноров, должны использоваться с осторожностью [196,223].
В нашем исследовании получены данные, что возраст донора являетсяпредиктором выживаемости реципиента и развития ХДТ (Exp(B)=1,028, р<0,05,Кокс-регрессия).Известно, что пациенты, которые проводят длительное время в отделенииреанимации, имеют больший риск развития полиорганной недостаточности; этоособенно характерно для такого класса пациентов, как потенциальные донорысолидных органов. Многие факторы риска, которые проявляются на этапереанимации, приводят к развитию ОПП, среди них гипотензия, легочныезаболевания, печеночная недостаточность, сепсис, гиповолемия, сердечнаянедостаточность, действия многих медикаментов [89, 90, 101, 122, 264, 288].
Всеэти факторы риска были представлены у трупных потенциальных доноров почки.Наше исследование показало, что длительное пребывание донора в реанимации263ассоциировано с более выраженным повреждением донорской почки, котороевлияет на исходы трансплантации. Длительность реанимации донора являетсяпредиктором выживаемости РАТ: пациенты, получившие почку от доноров сдлительностью реанимации ≤ 36 часов, имели лучшие показатели длительностифункционирования трансплантатов, чем пациенты, получившие почку доноров сдлительностью реанимации > 36 часов (р=0,02; Wilcoxon-Gehan statistic).Длительность пребывания донора в отделении реанимации было такжепредиктором судьбы РАТ в многофакторной модели Кокса: Exp(B)=1,008, p=0,032.Следует отметить, что ОПП относительно часто встречается у пациентов счерепно-мозговой травмой.
Частота ОПП в случае ЧМТ составляет 9,2% [210].Согласно L. Marconi [214] средний уровень сывороточного креатинина былзначимо ниже среди пациентов с ЧМТ на 1, 3, 6, 12, 24 месяцы послетрансплантации (р< 0,05), ХДТ и ОФТ были выше в группе пациентов, получившихтрансплантат от доноров с нарушением мозгового кровообращения. «ЧМТ-группа»почек показывала значимо большее среднее время жизни, чем «ОНМК-группа»почек (102.7 ± 3.9 movs 94.8 ± 5.6 mo; logrank: P = .04). Но при многофакторноманализе диагноз донора не был идентифицирован как независимый фактор рискаснижения выживаемости трансплантата или развития ХДТ. Мы не нашли значимойсвязи между диагнозом донора и выживаемостью пациентов и РАТ.
В то же времямы обнаружили, что реципиенты, которые получили почку от доноров снарушением мозгового кровообращения, имели больший риск ОФТ. Это можночастично объяснить тем фактом, что церебральный атеросклероз частокомбинирован с атеросклерозом почечных артерий, который ведет к стенозупочечных артерий и развитию ишемической нефропатии. Распространенностьстенозапочечнойартериидостигает14-24%средипациентовсцереброваскулярной болезнью [159].Измененные уровни хлора, Na и р CO2 — каждый в отдельности, либо вкомбинации, могут быть при ОПП [299]. ОПП часто встречается у пациентов сгипонатриемией и обычно имеет преренальное происхождение [79]. Мы нашли, чтонизкий уровень натрия донора предсказывает плохие результаты трансплантациипочки как в отношении жизни пациента, так и РАТ (k= − 0,143, p=0,015 — дляпациентов и k= − 0,116, p=0,048 — для РАТ; Kendall).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
