Автореферат (1139660), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Более чем у половины больных(53,3%) регистрирована низкая ФА, в остальных случаях (47,7%) она соответствовалавозрастной норме. В группе детей с гипокинезией реже определяли полный контроль БА(10,2%) и чаще его отсутствие (21,6%), чем при нормокинезии (16,9% и 10,4%соответственно, р < 0,05). Уменьшение ФА ассоциировалось с избытком массы тела (22,7%против 13,0% и ожирением 10,2% против 2,6%, р < 0,05). Эти пациенты характеризовалисьдостоверно более низкими значениями функциональных показателей внешнего дыхания:экскурсии грудной клетки - 5,7±0,2 см против 5,2±0,2 см, жизненной емкости легких 95,1±2,5% против 103,4±2,7%, жизненного индекса - 54,6±1,6 мл/кг против 61,0±1,1 мл/кг(р < 0,05). У детей с низкой ФА определяли меньшие функциональные возможностимышечной системы.
Так, кистевая мышечная сила в этой группе составила 12,3±0,6 против14,6±1,0 кг, сила мышц спины 31,5±2,1 против 53,9±4,0 сек., живота 24,3±1,6 против37,3±2,7 сек., а показатель силовой выносливости 37,2 ± 1,3 против 42,3±1,5 условныхединиц. У них чаще регистрировали низкую общая физическая работоспособность (19,3%против 10,4%).Индекс УФЗ у пациентов со сниженной ФА был значительно меньше, чем убольных с нормокинезией (5,3±0,4 против 7,2±0,4 баллов, р < 0,005).Таким образом, дефицит двигательной активности при атопической БА у детейявляется важным фактором уменьшения функциональных резервов физиологическихсистем организма и УФЗ.При оценке качества жизни (КЖ) установлено, что с возрастом у детей отмечаетсяснижение двигательной активности как предпочтительной для них деятельности: с 75,9% удошкольников до 30,7% у подростков (р < 0,01).
Все изучаемые параметры КЖ (активностьсимптомы, эмоции) уменьшались по мере снижения контроля астмы (табл. 6).Обнаружена достоверная прямая корреляция КЖ с физиологическими показателями:пиковой скоростью выдоха, жизненной емкостью легких, данными пробы Штанге,кистевой мышечной силой, общей физической работоспособностью и УФЗ.22Таблица 6 – Показатели качества жизни в зависимости от степени контроля БАСтепень контроля БАПоказатели КЖ (баллы)АктивностьСимптомыЭмоцииОбщее КЖПолный16,6 ± 0,16,1 ± 0,15,6 ± 0,046,6 ± 0,1Частичный26,2 ± 0,15,8 ± 0,15,3 ± 0,16,3 ± 0,1Отсутствует35,8 ± 0,25,4 ± 0,25,0 ± 0,15,9 ± 0,2р1-2< 0,05р1-2< 0,01р1-2< 0,05р1-2< 0,01р1-3< 0,005р1-3< 0,005р1-3< 0,005р1-3< 0,005рДля БА характерно большое разнообразие клинических вариантов. Более чем уполовины взрослых пациентов, несмотря на медикаментозную терапию, не удаетсядобиться полного контроля над ее симптомами, что является главным фактором высокогориска обострения заболевания.
Все это позволяет считать БА гетерогенной патологией.В последние годы возрос интерес к проблеме фенотипирования астмы. Подфенотипом понимают особенности организма, которые детерминируются взаимодействиемнаследственно-генетических и внешнесредовых факторов. Следовательно, эта дефиницияможет быть распространена на любые достаточно устойчивые признаки, в том числехарактеристики морфофункционального состояния. Выделение фенотипа БА означаетсуществование групп больных, объединенных общими биологическими паттернами и/иликлинической феноменологией. Это имеет важное практическое значение, так как позволяетизбежатьформализациидиагностическогоилечебногопроцесса,формируяперсонифицированный подход к каждому пациенту [Н.М. Ненашева, 2014].Результаты проведенного исследования доказали значимость физического здоровьякак фактора сохранения контроля БА.
ФЗ является устойчивой характеристикой больного,описывающей морфофункционального состояние, адаптивный резерв физиологическихсистем и компенсаторно-приспособительные реакции. Следовательно, уровень ФЗ следуетрассматривать как классифицирующий критерий для определения фенотипа атопическойБА, и в соответствии с этим подходом у детей можно выделить три их варианта: с низким,средним и высоким уровнем физического здоровья.Фенотип атопической БА с низким уровнем ФЗ является наименее благоприятным ихарактеризуется отсутствием полного контроля заболевания. У 37,9% больных имеет местоизбыток массы тела, в том числе у 15,2% – ожирение. В трети наблюдений (33,3%)регистрируются частые острые респираторные инфекции. Физическая активность сниженау большинства детей (63,1%), 85,1% из них отдают предпочтение малоподвижнойдеятельности.
Уменьшение функциональных параметров внешнего дыхания наблюдается в2348,4%, мышечной системы – в 87,9%, сердечно-сосудистой – в 80,3%. При оценке качестважизни выявляется снижение показателей активности и эмоциональной сферы.Фенотип атопической БА с высоким УФЗ можно расценивать как факторподдержания полного контроля ее симптомов, что наблюдается практически в половинеслучаев (48,7%); у остальных детей регистрируется частичный контроль заболевания.Больные с неконтролируемой астмой при данном ее фенотипе отсутствуют. Абсолютноебольшинство пациентов (87,1%) имеет гармоничное ФР и высокую резистентность (82,1%).Физическая активность у 74,4% из них соответствует нормокинезии.
Параметры внешнегодыхания, мышечной и сердечно-сосудистой системы соответствуют норме у 92,3%; 61,5% и100,0% больных. У всех детей отмечается высокое качество жизни.Фенотип БА со средним УФЗ по своим характеристикам занимает промежуточноеположение между двумя описанными выше.Одной из задач работы было изучение динамики показателей физического здоровьяпациентов при реализации общепринятой программы медицинского сопровождения вусловиях детской поликлиники. Для ее решения сформировали группу из 88 больных. Висследование включены только такие семьи, в которых имел место полный комплаенсмежду врачом, пациентом и его родителями. Дети получали базисную терапию всоответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей.Стратегия лечения и профилактика».
Образовательный блок включал 5 занятий попрограмме «Астма-школа», организованных по групповому принципу; для педиатров,осуществлявших диспансеризацию, было проведено 3 семинара по ключевым вопросамдиагностики, лечения и профилактики атопической БА.При оценке степени контроля через год установлено, что, несмотря на полноесоблюдение всех стандартов медицинского сопровождения, в том числе, базиснуютерапию, у 34,1% детей не удалось достичь полного контроля заболевания.При повторном обследование детей через год у значительной их доли наблюдалиотрицательную динамику ФЗ.
У 9 пациентов (10,2%) имело место ухудшение ФР за счетувеличения у них степени избытка массы тела. В 17% случаев регистрировали частые (> 4раз за год) острые респираторные заболевания. Каждый второй ребенок (52,3%)демонстрировал снижение одного или нескольких показателей функции внешнего дыхания,а также адаптивного резерва сердечно-сосудистой системы (50,0%).
Уменьшениефизиологических характеристик мышечной системы: параметров кистевой динамометрии,силы мышц туловища и силовой выносливости зафиксировано в 17,0% случаев, общейфизической работоспособности в 21,6%. У каждого пятого больного (20,5%) к концу годанаблюдения выявлено ухудшение общего УФЗ. При повторном велоэргометрическом24обследовании оставались уменьшенными PWC170, индексы хронотропного, инотропногорезервов,приростадвойногопроизведенияиэффективностиработысердца.Следовательно, можно констатировать сохранение сниженной толерантности к физическойнагрузке и отсутствие ее адекватного гемодинамического обеспечения.Годоваядинамикапараметровморфофункциональногосостояниядетейсатопической БА и ее контроля были тесно взаимосвязаны.
В тех случаях, когда степеньконтроля возрастала, суммарное число нарушенных физиологических параметровдостоверно снижалось с 6,6±0,4 до 5,5±0,4 (р < 0,05), тогда как при сохранении частичногоконтроля заболевания, напротив, имело отчетливую тенденцию к увеличению с 5,2±0,4 до5,8±0,4 (р > 0,05).К концу года наблюдения отмечали улучшение общего качества жизни с 6,0±0,1 до6,4±0,1 баллов и отдельных его параметров (активность, симптомы, эмоции, р < 0,01). Приэтом доля детей с двигательной активностью как предпочтительным видом деятельности,сохранялась на прежнем уровне (40,4% против 39,5% при исходном тестировании, р >0,05).Таким образом, реабилитация детей с атопической БА в условиях поликлиники всоответствии с общепринятой программой не позволяет добиться полного контролязаболевания у значительной части больных.
Его отсутствие ассоциируется с дальнейшимухудшением физиологических показателей и адаптивного резерва мышечной, дыхательнойи сердечно-сосудистой систем и общего уровня физического здоровья.Гипокинезия и плохая переносимость физических нагрузок является одной изпроблем, значительно снижающих качество жизни больных БА. В этой связи экспертамиAmerican Thoracic Society и European Respiratory Society подчеркивается важностькоррекции двигательного режима как одного из эффективных методов немедикаментозноголечения.В настоящее время отсутствует, как единый подход, так и унифицированнаяметодика определенияуровня физической активности для конкретного ребенка,страдающего БА.
С другой стороны, рекомендации по объему и содержанию физическойреабилитации должны персонифицированы. Для этого чаще всего используют индексобщей физической работоспособности и оценку реакции сердечно-сосудистой системы напробу. Однако наличие у пациента высокой толерантности к нагрузке еще не даетоснования рекомендовать более высокий уровень ФА. Показано, что чрезмернаядвигательная активность оказывает на организм отрицательное воздействие из-заактивации процессов перекисного окисления липидов, возникновения оксидативногостресса, повышения концентрации некоторых биологически активных веществ, в частности25гистамина в сыворотке крови и уровня оксида азота [Т.В.
Гавриш, И.В. Гавриш, 2008], чтоимеет особое значение при атопической БА. Таким образом, вопрос выбора оптимальногоуровня физической активности у детей-астматиков остается нерешенным.С учетом результатов собственных исследований и практического опыта приформировании технологии физической реабилитации детей, страдающих атопической БА,считаем необходимым опираться на два интегральных показателя: ее фенотип по уровнюфизического здоровья и степень контроля заболевания. Этот принцип использовался приназначении всех реабилитационных программ, предлагаемых в настоящей работе.При выборе реабилитационной программы необходимо учитывать, прежде всего,возможности конкретного учреждения по ее реализации и контролю, особенности течениязаболевания и индивидуальные параметры морфофункционального состояния конкретногобольного [Н.А.
Геппе, Н.А. Мокина, 2007; A.M. Spruit, S.J. Singh, C. Garveye, 2013].Нами разработаны и апробированы реабилитационные программы для детей 4-6 лет,которые могут быть осуществлены непосредственно в дошкольном учреждении.Предлагаемыепрограммынетребуютзначительныхматериальныхзатратидорогостоящего оборудования. Кратность курсов, режимы двигательной активности исодержание каждой из методик устанавливаются в зависимости от фенотипа БА по УФЗ истепени ее контроля (табл.7). Первая из них включает курсы массажа грудной клетки,занятия дыхательной и корригирующей гимнастикой и дозированные игры.Указанную программу апробировали у детей 4-6 лет (группа IA, n=35), посещающихспециализированноедошкольноеобразовательноеучреждениедлядетейсаллергопатологией МДОУ «Детский сад № 10».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
