Автореферат (1139660), страница 4
Текст из файла (страница 4)
2). У детей группы IIIA(21 человек) была осуществлена модификация двигательногорежима.Оназаключалосьворганизацииежедневныхдополнительныхсеансовкорригирующей и дыхательной гимнастики, занятий с элементами спорта, учитывающимиуровень физического здоровья пациентов и степени контроля астма. Группа IIIБ (23человека) в течение одной смены получила стандартный комплекс оздоровительныхмероприятий,проводимыхвДОЛ,включающийклиматотерапию,закаливание,физическую культуру.
Группы были рандомизированы по возрасту, полу, фенотипу,степени контроля БА. Учёт двигательной активности проводили с помощью шагомеров.Для проведения антисмокинговой программы было выделено 2 группы пациентов сатопической БА (рис. 2). Группу IIIВ (n=25) сформировали подростки с никотиновой13зависимостью, IIIД (n=20) с табачным анамнезом, но не участвующие в программе. Группыбыли подобраны по принципу «копия-пара» и не имели различий по возрасту, полу,наличию хронических заболеваний других органов и систем, социальному и материальномустатусу семей, фенотипу БА и степени ее контроля.Дети с атопическойбронхиальной астмойШКОЛЬНИКИГруппа II А интрапульмональнаяпекуссионная вентиляция (ИПВ)(n=20)Группа II Б - без ИПВ (n=20)Группа II В - Диспансерноенаблюдение в рамках Российскойнациональной программы«Бронхиальная астма у детей.Стратегия лечения и профилактика»(2017).ПОЛИКЛИНИКАПОЛИКЛИНИКАГруппа III А (n=21) модификациядвигательного режимаГруппа III Б (n=23) безмодификациидвигательного режимаДетскийоздоровительныйлагерьГруппа III В (n=25) антисмокинговаяпрограммаГруппа III Д (n=20)без антисмокинговойпрограммыДетскийоздоровительныйлагерьГруппа IV А (n=42)персонификация программреабилитацииГруппа IV Б (n=32) - занятияскандинавской ходьбы (СХ)Группа IV В (n=30) - без СХСАНАТОРИЙРисунок 2 − Группы детей школьного возраста с бронхиальной астмойАнтисмокинговая программа состояла из 6 занятий, в ходе которых использовалисьгрупповые и индивидуальные беседы, тренинги, просмотр видеофильмов, раздачаспециальных памяток.
Все включенные в нее пациенты полностью отказались от курения.Другая группа больных(IVА) школьного возраста (42 человек), прошла курсреабилитации в условиях местного детского санатория (рис. 2). В результате первичноготестирования на основании оценки функционального резерва основных физиологическихсистем назначалось дифференцированная программа, индивидуализированная для каждогоконкретного ребенка. В общий комплекс реабилитационных мероприятий включалимассаж, лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, плавание в бассейне с элементамиаквааэробики, световое лечение с применением аппарата «Биоптрон», лазеролечение,энтеральную оксигенотерапию, галотерапию.
В программу физической реабилитациивключали элементы спорта. Зимой это были лыжи, летом – гребля. Дозирование лыжных иречных прогулок контролировали по времени, расстоянию, скорости (темпу движений).Занятия проводили в течение 60-120 минут по слабопересечённой местности, в спокойном14темпе с короткими остановками для отдыха через каждые 5-10 минут. Длительностьпребывания в местном ДС составила 21 день. С целью снижения внутрисанаторнойзаболеваемости выделяли адаптационный период, когда в первые 3-4 дня назначали толькогало- и энтеральную оксигенотерапию.
Далее реабилитационную программу расширяли засчёт подключения других методик.В комплекс реабилитационных мероприятий у 32 детей школьного возраста (14мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 8 до 14 лет были включены занятия скандинавскойходьбой (СХ), они составили группуIVБ. Дети IVВ группы (n=20) получали обычныйкомплекс оздоровительных мероприятий, включавший климатотерапию, закаливание,физические методы реабилитации. В составе групп пациентов значимые различия по полу,возрасту и основным параметрам физического развития (масса, рост, площадь поверхностии индекс массы тела), уровню физического здоровья, контролю БА отсутствовали.Занятия СХ проводили ежедневно, их продолжительность первоначально составляла40 минут с постепенным увеличением до одного часа и более.
На первом занятиипроводили обучение технике СХ, в ходе которого осуществляли поэтапное освоениескандинавского шага. Одним из критериев включения в исследование было освоениетехники СХ. Использовали телескопические двухсекционные палки, изготовленные изалюминия, длина которых подбиралась с учетом антропометрических показателей поформуле: рост (см) × 0,66. В соответствии фенотипом БА по уровню физического здоровьяи степенью контроля заболевания назначали различные режимы нагрузки.Статистическую обработку материала проводили с применением пакета прикладныхпрограмм «StatPlus 2009» и «Statistica 10» в среде WINDOWS XP. Рассчитывали средниевеличины (М), их ошибки (m), стандартное отклонение (SD). Вариационные рядыанализировались на соответствие закону нормального распределения с помощью признакаШапиро-Уилка. Статистическая значимость различий средних величин при нормальномраспределении определялась по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовалинепараметрические критерии (Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица).Оценка взаимосвязей признаков осуществляли с использованием коэффициента ранговойкорреляции Спирмена.
Статистическую значимость различий относительных величин (% и‰) определяли с помощью углового преобразования Фишера. С целью отбора показателейдля оценки эффективности реабилитационных программ использован многофакторныйанализсприменениемметодаглавныхкомпонент.Дляразработкиметодикипрогнозирования достижения полного контроля БА использован метод множественногологистического регрессионного анализа, а для прогнозирования течения аллергическогоринита - множественная математическая регрессия.15РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕУстановлено, что полный контроль БА имели только 10,1% детей. Преобладалипациенты с частичным контролем заболевания (60,4%), а в 29,5% случаев зарегистрированоего отсутствие. Наличие недостаточного контроля над симптомами БА при условииадекватной базисной терапии и приверженности ребенка и его родителейлечению взначительной степени обусловлено снижением функциональных показателей и адаптивногорезерва физиологических систем пациента.
Комплексную характеристику этих параметровможно получить, анализируя уровень физического здоровья (ФЗ) больного.Важнейшей составляющей ФЗ является физическое развитие (ФР), гармоничностькоторого считается одним из главных критериев здоровья ребенка.Результаты исследований ФР при атопической БА у детей противоречивы. Так, С.А.Дракина (2012) отмечала преобладание среди них нормального ФР (2/3 случаев), а избытоки дефицит массы тела встречаются у больных и здоровых сверстников с сопоставимойчастотой. Ряд авторов регистрируют высокую встречаемость, как дефицита, так и избыткамассы тела (особенно у девочек – подростков), а также задержки роста [Е.Н. Воронина,2015; M.
Paassilta, E. Kuusela, M. Korppi, 2014].Избыточная масса тела или ожирение как коморбидная патология при атопическойБА рассматривается как фактор, способствующий формированию астмы и более тяжеломуее течению. Установлена прямая связь между этими нозологическими формами. Доказано,что относительный риск возникновения БА у детей и подростков при ожирении на 50%превышает таковой у сверстников с гармоничным ФР.
Для становления БА имеет значениекак наличие хронических расстройств питания (паратрофии) в грудном и раннем возрасте,так и избыток веса у дошкольников и школьников [Я.И. Вегнер, 2014; Е.С. Трунцова, 2016;D. Gibeon, K. Batuwita, M. Osmondea., 2013].Известна роль ожирения и избыточной массы тела в патогенезе атопической БА. Вопервых, в жировой ткани синтезируется ряд провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α идр.), которые принимают участие в формировании бронхоспазма.
Во-вторых, БА иожирение независимо друг от друга ассоциированы с расстройствами моторики верхнихотделов пищеварительного тракта, проявляющихся гастроэзофагеальным рефлюксом, чтонегативно отражается на течении астмы. В-третьих, избыток массы тела приводит куменьшению функциональных резервов аппарата внешнего дыхания. Сочетание этихпатологических состояний с БА сопровождается более низкими показателями ОФВ1, ЖЕЛ,ФЖЕЛ и др. Преимущественно рестриктивный характер вентиляционных нарушенийсвязан с чрезмерным отложением жира на диафрагме и внутренней поверхности груднойклетки.Именноэтим,вероятно,объясняется16фактбольшейраспространенностиатопической БА среди лиц с абдоминальным ожирением [Л.Н. Приступа, А.А.
Фадеева,2012; A. Marcon, A. Corsico, L. Cazzolettiea., 2009].Таблица 2 – Частота нарушений физического развития детей с БА в зависимости отвозраста (%)Варианты ФРНормальное ФРДисгармоничное ФР (всего)Дефицит массы телаИзбыток массы телаНизкий рост4–6л186,413,62,311,30,0Возрастные группы7 – 10 л11 – 15 л2364,357,735,742,37,17,725,7*28,82,95,8рр1-2< 0,01; р1-3< 0,005р1-2< 0,01; р1-3< 0,005р1-2> 0,05; р1-3> 0,05р1-2< 0,05; р1-3< 0,05р1-2> 0,05; р1-3< 0,05При обследовании детей с БА выявлено, что при сопоставимой общей частотенарушений в группах сравнения и основной (31,9% и 32,1%, р > 0,05), имеютсясущественные различия в структуре дисгармоничного ФР.
У больных достовернопреобладает избыток массы тела (71,8% против 59,5%, р < 0,01) и низкий рост (9,4% против1,6%, р < 0,005). В таблице 2 представлена возрастная динамика ФР у детей с БА.Таким образом, по мере удлинения стажа БА снижается доля детей с нормальным ФР,увеличивается число пациентов с избыточной массой тела и низким ростом.
Ожирение,которое было включено в рубрику «избыток массы тела» диагностировано среди больныхв среднем вдвое чаще (7,1% против 3,5%, р < 0,05), и максимальная его частота отмечена упациентов 11-15 лет (17 %). В группе сравнения структура нарушений ФР была однороднойв различных возрастных подгруппах.Несмотря на значимость антропометрии и соматоскопии в оценке ФР, они непозволяют определить отдельные составляющие массы тела (жир, мышечная ткань,жидкость и др.). В это связи перспективным является использование биоимпедансногоанализа.
Этот метод, основанный на измерении электрического сопротивления тела, даетвозможность оценить абсолютные и относительные значения компонентов тела. В нашейработе проведено сравнение биоимпедансометрических показателей у детей с атопическойБА и их здоровых сверстников; возрастные подгруппы были рандомизированы по полу.Наиболее значимые отклонения в компонентном составе тела при атопической БАзафиксированы у дошкольников. Снижение величины фазового угла до 5,10±0,46 против6,59±0,91 в группе сравнения (р < 0,005) указывает на нарушение состояния клеточныхмембран, снижение работоспособности и уровня метаболизма в мышечной ткани.Понятие «активная клеточная масса» (АКМ) объединяет компоненты тела,подверженные наибольшим изменениям под влиянием режима питания, физическихнагрузок и ряда заболеваний.
АКМ представляет собой совокупность клеток, в которых17метаболические процессы осуществляются наиболее интенсивно с активным потреблениемкислорода и энергии. У пациентов 4 – 6 лет имело место уменьшение АКМ (до 76,1±7,3%против 94,9±7,1%, р < 0,005) и особенно ее доли в безжировой массе тела (до 88,7±6,6%против 171,6±32,1%, р < 0,005). Указанные изменения могут быть следствием гиподинамиии некоторого дефицита белков в пищевом рационе, что, вероятно, связано сгипоаллергенной диетой, назначаемой больным. В данной возрастной группе в наибольшейстепени представлены нарушения водного компонента тела, что выражалось значительнымувеличением показателей общей (до 136,0±29,3% против 106,7±14,8%, р < 0,005) ивнеклеточной жидкости (до 179,7±37,2% против 98,9±5,0%, р < 0,005).Удетей7-10летбольшинствобиоимпедансометрическихпараметровсоответствовали референтным значениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
