Диссертация (1139655), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Впроекции нижнего полюса левой доли ЩЖ – в 63 (52,94%) случаях, среднегополюса – в 5 (4,2%), в проекции верхнего полюса левой доли ОЩЖ были необнаружены. Почти все визуализированные ОЩЖ – 106 (89,07%) были нижнимии располагались в проекции нижних полюсов правой и левой долей ЩЖ. Всего 13(10,92%) ОЩЖ были обнаружены в проекции средних сегментов обеих долейЩЖ. Таким образом, лучше всего визуализировались нижние ОЩЖ (рисунок7.3.3).8(6,72%)43(36,13%)Рисунок 7.3.3 – Локализация выявленных ОЩЖ5(4,2%)63(52,94%)Средние размеры ОЩЖ визуализированных в проекции нижнего полюсаправой доли ЩЖ (n=43) составили: 5,4±1,1×4,0±0,8×3,1±0,9 мм, объем –0,03±0,01 см3.
В проекции среднего полюса (n=8) – 5,57±1,1×3,7±0,7×3,4±0,5 мм,объем – 0,03±0,01 см3. Средние размеры визуализированных ОЩЖ в проекциинижнего полюса левой доли ЩЖ (n=63) составили: 5,1±1,1×3,7±0,9×3,0±0,7 мм,263объем – 0,02±0,01 см3. В проекции среднего сегмента левой доли ЩЖ (n=5) –5,6±1,5×3,6±0,5×3,0±0,0 мм, объем – 0,03±0,01 см3 (таблица 7.3.4).Таблица 7.3.4 – Средние размеры и объем визуализированных ОЩЖРазмеры (длина×ширина×толщина)5,4±1,1×4,0±0,8×3,1±0,95,57±1,1×3,7±0,7×3,4±0,55,1±1,1×3,7±0,9×3,0±0,75,6±1,5×3,6±0,5×3,0±0,1Справа нижниеСправа верхниеСлева нижниеСлева верхниеОбъем (см3)0,03±0,010,03±0,010,02±0,010,03±0,01Выявленные ОЩЖ в ортотопической проекции представляли собойобразования округлой или овальной формы, обычной или повышеннойэхогенности с ровными четкими контурами.
Учитывая ультразвуковые признакии представленные выше размеры и объем, эти образования являютсянеизмененными ОЩЖ.Показаний к поиску неизмененных ОЩЖ нет, но определенная мотивациядля поиска нормальных ОЩЖ существует. В первую очередь это касаетсясопутствующих заболеваний ОЩЖ и других органов шеи и средостения привыборе варианта оперативного лечения больных с ПГПТ. Описание неизмененных ОЩЖ дает хирургу дополнительную информацию и влияет натехнику и продолжительность операции.У 30 (10,2%) пациентов в ортотопической проекции были выявлены болеекрупные образования, подозрительные на измененные ОЩЖ.
Средние размеры иобъем этих образований составили 14,1±6,3×8,3±3,2×6,4±2,9 мм, объем с учетомдиапазона доверительного интервала 95% – 0,55±0,13 см3 (таблица 7.3.5).Таблица 7.3.5 – Средние размеры и объем образований, подозрительных наизмененные ОЩЖДлинаШиринаТолщинаОбъемNСреднее303030301,410,830,640,55ДИ–-95,0%1,170,710,530,27ДИ–95,0%1,650,940,750,82Mин.Maкс.0,70,50,30,063,21,81,43,02Ст.отклонение0,630,320,290,72Ст.ошибка0,110,050,050,13264При предположении, что эти визуализированные образования могутявляться ОЩЖ, полученные размеры свидетельствуют именно об увеличенных(измененных) ОЩЖ. Для верификации выявленных образований выполнялиТАПБ/ПТГ.
Среднее значение уровня ПТГ в аспирационном материале с учетомдиапазона доверительного интервала 95% составило 4,7±1,04 пг/мл. Среднийуровень ПТГ в крови у этих пациентов – 106,01±33,38 пг/мл (таблица 7.3.6).Таблица 7.3.6 – Значения ПТГ в аспирационном материале и в кровиNСреднееДИ–-95,0%ДИ–95,0%Mин.Maкс.Ст.отклонениеСт.ошибкаТАПБ304,72,576,831,024,65,71,04Кровь30106,0193,54118,4871,9176,533,386,09На основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями ПТГ в крови и аспирационном материале: в крови этот показательоказался значительно выше (рисунок 7.3.4).Categ. Box & Whisker Plot:ПТГ140120100ПТГ806040200-20кровьТАПБVar27MeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 7.3.4 – Средние уровни ПТГ в крови и аспирационном материалеПри попарном сравнении групп между собой, используя, для преодоленияэффекта множественных сравнений тест Тьюки, получена достоверная разницамежду средними значениями ПТГ в крови и аспирационном материале (таблица7.3.7.).
Полученный уровень ПТГ в аспирационном материале, который265достоверно ниже уровня ПТГ в крови этих пациентов, свидетельствует оботрицательном результате ТАПБ/ПТГ.Таблица 7.3.7 – Сравнительные данные средних значений ПТГ в крови иаспирационном материалеТест TьюкиОбъем1M=106,01Кровь (1)ТАПБ (2)2M=4,7Р=0,000110Р=0,000110красным цветом выделены достоверно (р≤0,05) различающиеся величиныНесмотря на типичное для ОЩЖ расположение визуализированныхобразований, полученные результаты ТАПБ/ПТГ и достоверная разница междууровнями ПТГ свидетельствуют о том, что пропунктированные образования,несмотря на расположение и размеры, не являются измененными ОЩЖ.Таким образом, из 294 (100%) пациентов изменения в костной системе быливыявлены у 247 (84,01%) пациентов: у 236 (95,54%) пациентов выявленыизменения только в костной системе и у 11 (4,46%) пациентов изменения вкостной системе сопровождались наличием мочекаменной болезни.
Из 247(100%)пациентову58(23,48%)быловыявленоснижениеМПКТсоответствующее остеопении, у 189 (76,51%) – остеопорозу. Среднее значение Tscore в шейке бедра составило – -2,15±0,65, а в позвоночнике – -2,81±0,95.Выявлены более выраженные изменения в позвоночнике.У 27 (9,18%) пациентов были выявлены изменения в мочевыделительнойсистеме в виде нефрокальциноза, конкрементов одной или обеих почках.
У 16пациентов выявлена патология только мочевыделительной системы, у 11пациентов – в сочетании с патологией костной системы.У 31 (10,54%) не было выявлено клинических проявлений ПГПТ. Данноезаболевание клинически проявлялось только повышением уровня ПТГ в крови.У больше половины пациентов – 182 (61,9%) выявлена патология ЩЖ, котораяпроявлялась в виде наличия узлов без увеличения объема железы, диффузно–266узлового зоба различной степени, АИТ с уменьшением или увеличением объемажелезы, состояния после операции на ЩЖ.У 200 (68,03%) пациентов не было обнаружено ОЩЖ ни нормальных, ниизмененных.
У 94 (31,97%) пациентов были визуализированы неизмененныеОЩЖ: у 69 (23,46%) была визуализирована одна, у 25 (8,5%) – две ОЩЖ. Всегобыло визуализировано 119 ОЩЖ. Почти все визуализированные ОЩЖ – 106(89,07%) были нижними и располагались в проекции нижних полюсов правой илевой долей ЩЖ. Всего 13 (10,92%) ОЩЖ были обнаружены в проекции среднихсегментов обеих долей ЩЖ.У 30 (10,2%) пациентов в ортотопической проекции были выявлены болеекрупные образования, подозрительные на измененные ОЩЖ. Средние размеры иобъем этих образований составили 14,1±6,3×8,3±3,2×6,4±2,9 мм, объем с учетомдиапазона доверительного интервала 95% – 0,55±0,13 см3. Для верификациивыявленных образований выполняли ТАПБ/ПТГ. Среднее значение уровня ПТГ васпирационном материале с учетом диапазона доверительного интервала 95%составило 4,7±1,04 пг/мл.
Несмотря на типичное для ОЩЖ расположениевизуализированныхобразований,полученныерезультатыТАПБ/ПТГидостоверная разница между уровнями ПТГ свидетельствуют о том, чтопропунктированные образования не являются измененными ОЩЖ.7.4. Дифференциальная диагностика между нормокальциемическимвариантом ПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина DУ пациентов с ПГПТ и гиперкальциемией и наличием увеличенной ОЩЖ,уровень 25(ОН)-витамин D не имеет большого значения в выборе тактикилечения по нескольким причинам.
Во-первых, в большинстве случаев наличиегиперпартиреоидинемии в сочетании с гиперкальциемией требует оперативноголечения или уже на момент постановки диагноза, или в процессе динамическогонаблюдения за прогрессированием ПГПТ. Во-вторых, если на дооперационномэтапе у пациентов выявлен дефицит/недостаток 25(ОН)-витамина D, тоскомпенсировать его назначением консервативных препаратов не представляется267возможным в связи с наличием гиперкальциемии. Уровень 25(ОН)-витамина D упациентов с гиперкальциемическим вариантом ПГПТ имеет значение только впослеоперационном периоде для назначения консервативного лечения в видекоррекции послеоперационного уровня ПТГ аналогами активного метаболита25(ОН)-витамина D.У пациентов с нормокальциемическим вариантом ПГПТ уровень 25(ОН)витамина D имеет существенное значение в верификации диагноза и взависимости от заболевания в выборе тактики лечения.
В первую очередьнормокальциемический вариант ПГПТ необходимо верифицировать от ВГПТ нафоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D. С точки зрения выборахирургической тактики, эта ситуация имеет принципиальное значение. Есливыявляется ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D, то нетнеобходимости пациенту назначать и выполнять сложные инструментальныеметоды топической диагностики по поиску измененных ОЩЖ. При ВГПТ нафоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D как правило нет измененныхОЩЖ, и такие пациенты требуют консервативной терапии, в том числе сназначением препаратов содержащих 25(ОН)-витамин D.
Если же у пациентаустановлен диагноз нормокальциемический вариант ПГПТ, то вероятностьналичия измененной ОЩЖ сохраняется, что требует проведения всего спектраинструментальной топической диагностики и при ее выявлении решается вопросо показаниях к оперативному лечению. У таких пациентов назначение препаратов25(ОН)-витамина D противопоказано в связи с тем, что применение этихпрепаратов приводит увеличению уровня ПТГ в крови.В качестве метода дифференциальной диагностики мы предлагаемразработанный нами диагностический тест «проба с альфакальцидолом».Альфакальцидолмыназначаливсемпациентамсналичиемгиперпаратиреоидинемии в сочетании с нормокальциемией в качестве простогодиагностического теста. Результатом проведения «пробы с альфакальцидолом»могут быть два варианта: отсутствие снижения уровня ПТГ в крови или егоповышение и снижение уровня ПТГ в крови.
При первом варианте на фоне268приема альфакальцидола не происходит снижения уровня ПТГ в крови или внекоторых случаях происходит его увеличение, что свидетельствует о наличиинормокальциемическогоПГПТ.Послеуточнениядиагнозапрепаратыальфакальцидола отменяются и этим пациентам в перспективе препараты 25(ОН)витамина D противопоказаны в связи с повышением на их фоне уровня ПТГ вкрови. Такие пациенты требуют дальнейшей топической диагностики по поискуизмененных ОЩЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
