Диссертация (1139655), страница 40
Текст из файла (страница 40)
УЗИ органовшеи: у нижнего полюса левой доли ЩЖ визуализировано образование,подозрительное на измененную ОЩЖ размером 31×14×9 мм (объем – 1,95 см3).Пациентке была выполнена ТАПБ/ПТГ с получением результата – 2767 пг/мл.Учитывая проведенное лабораторное и инструментальное обследование, больнойбыл выставлен диагноз: ПГПТ, костная форма, аденома/гиперплазия левойнижнейОЩЖ,вторичныйостеопороз,дефицит25(ОН)-витаминаD.Пациентке было предложено оперативное лечение, на которое она согласилась.Под общим обезболиванием была выполнена паратиреоидэктомия слева,гистологическое заключение – аденома из главных светлых клеток.
В первыесутки после операции уровень ПТГ – 17,4 пг/мл, Са++– 1,23 ммоль/л. Оперативноелечение признано эффективным на основании снижения до нормы уровней ПТГ иСа++в крови. Пациентка была выписана. Через 1 месяц после операции, привыполнении контрольных анализов крови было выявлено повышение уровня ПТГ вкрови (594 пг/мл) при нормальном уровне Са++(1,16 ммоль/л). На контрольномУЗИ органов шеи было визуализировано образование подозрительное наизмененную ОЩЖ у нижнего полюса правой доли ЩЖ размером 18×10,1×5,5 мм251(объем – 0,5 см3).
С помощью ТАПБ/ПТГ была подтверждена принадлежностьэтого образования к измененной ОЩЖ: уровень ПТГ в аспирационном материале– 1235,4 пг/мл. Больной предложено малоинвазивное лечение с выполнениемсеансов ИЛФ. После получения согласия пациентки на предложенное лечение,было выполнено 3 сеанса ИЛФ. При контрольном УЗИ после выполненияпоследнего сеанса ИЛФ, на месте ранее существующей измененной ОЩЖ былвыявлен участок рубцовой ткани размером 7,7×3,2×2,6 мм (объем – 0,03 см3)(рисунок 6.5.2.11).Продольный сканПоперечный сканРисунок 6.5.2.11. Размеры измененной ОЩЖ до и после завершениямалоинвазивного лечения: 18×10,1×5,5 мм (объем – 0,5 см3)→ 7,7×3,2×2,6мм (объем – 0,03 см3) – уменьшение объема в 16,5 раз.Наличие рубцовой ткани явилось основанием для выполнения контрольныханализов крови.
Уровень ПТГ был выявлен выше нормы и составил – 87,3 пг/мл,уровень Са++ соответствовал нормокальциемии (1,07 ммоль/л). После назначенияальфакальцидола в дозировке 1,0 мкг – 1 раз в день, уровень ПТГ в крови через 2месяца снизился до нормальных значений и составил 48,9 пг/мл, через 6 месяцев –25251,7 пг/мл, через 1 год – 41,3 пг/мл. Уровень Са++ в течение всего периоданаблюдения соответствовал нормокальциемии. После получения результатовлабораторного контроля было принято решение об окончании лечения ПГПТ. Вданном случае для лечения ПГПТ потребовалась комбинация традиционногооперативноголечения,малоинвазивногоиконсервативнойкоррекцииальфакальцидолом.Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об эффективностивыполняемых сеансов ИЛФ, что проявляется в снижении до нормальныхзначений уровней ПТГ и Са++. У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)витамина D или его недостатком после последнего сеанса ИЛФ (послезавершения малоинвазивного лечения) уровни ПТГ и Са++ снижаются донормальных значений, и это является основанием для завершения лечения ПГПТбез применения дополнительных методов коррекции.
У пациентов с дефицитом25(ОН)-витамин D, после последнего сеанса ИЛФ (завершения малоинвазивноголечения) уровень ПТГ существенно снижается, но не до нормальных значений нафоне снижения уровня Са++ до нормокальциемии. Подобная ситуация являетсяоснованием для завершения малоинвазивного лечения и необходимостикоррекции уровня ПТГ препаратами альфакальцидола, на фоне которых уровеньПТГ в крови достигает нормального значения.У пациентов, которым было выполнено малоинвазивное лечение, независимо от необходимости последующей коррекции альфакальцидолом, уровеньСа++ в крови не снижался ниже нормальных значений, что позволило избежатьклиническихпроявленийгипокальциемии,какпослетрадиционногооперативного лечения.
При малоинвазивном лечении измененная ОЩЖразрушается не одномоментно, как при традиционной паратиреоидэктомии, апостепенновмалоинвазивноготечениенесколькихлечениясеансов.гипокальциемии,Феноменможетотсутствияпослесвидетельствоватьоприспособительных возможностях организма компенсировать снижение уровняСа++ с течением времени.2536.6.РезюмеВыявленные изменения в виде зоны вапоризации, зоны карбонизации изоныкоагуляционногонекрозаподтверждаютразрушающеевоздействиеинтерстициальной лазерной фотокоагуляции на ткань измененной ОЩЖ споследующим полным прекращением ее функциональной активности, чтообоснованно позволяет использовать ИЛФ как малоинвазивный метод леченияПГПТ.Совокупность структурных и функциональных факторов, обусловливаютиндивидуальную реакцию ОЩЖ на термическое повреждение. Наилучшиерезультаты оказались в однордных, гипоэхогенных ОЩЖ с отсутствием усиленияваскуляризации,неподвижныхирасположенныхвдалиоткрупныханатомических структур (пищевод, трахея, общая сонная артерия, внутренняяяремная вена).Критериямиотборадлявыполнениямалоинвазивногоультразвук-контролируемого лечения являются: лабораторно подтвержденный ПГПТ сналичиемоднойизмененнойОЩЖ,пожилыепациентысвысокиманестезиологическим риском, персистирующий ПГПТ; подтверждение наличияизмененной ОЩЖ двумя методами: УЗИ и ТАПБ/ПТГ, отсутствие подвижностиизмененной ОЩЖ; расположение измененных ОЩЖ вдали от пищевода, трахеи,общей сонной артерии, внутренней яремной вены; размер измененной ОЩЖ неболее до 2 см.Противопоказаниями являются: наличие двух и более измененных ОЩЖ,размер измененной ОЩЖ более 2 см, острые воспалительные заболеванияверхних дыхательных путей, заболевания системы крови (лейкозы, гемофилия,тромбоцитопения), заболевания паренхиматозных органов в стадии обострения,психические заболевания.Длительность сеанса ИЛФ связана с совокупностью параметров: размериструткура измененной ОЩЖ, подвижность и расположение вблизи крупныханатомических структур, самочувствие пациента и динамика ультразвуковойкартины в ходе манипуляции.254Количество выполненных сеансов ИЛФ связано с индивидуальнойреакцией, измененной ОЩЖ на проводимую ИЛФ и не зависит от уровня ПТГ иСа++ в крови, от уровня ПТГ в аспирационном материале, взятом из измененнойОЩЖ, от объема измененной ОЩЖ и также не зависит от количествапроведенных импульсов за время выполнения первого сеанса ИЛФ.Ультразвуковымикритериямизавершениямалоинвазивноголеченияявляется существенное уменьшение в объеме измененной ОЩЖ с последующимформированиемучасткарубцовойткани.Ультразвуковойконтрользарезультатами выполненного малоинвазивного лечения осуществляется через 1месяц, через 6 и через 1 год после последнего сеанса ИЛФ (после завершениямалоинвазивного лечения).
В дальнейшем при УЗ–контроле на месте ранеесуществовавшей измененной ОЩЖ не остается признаков и рубцовой ткани. Приультразвуковом контроле снижение объема измененной ОЩЖ после первогосеансаИЛФсвидетельствуетозавершениималоинвазивноголечения.Увеличение объема измененной ОЩЖ свидетельствует о необходимостивыполнения 2-3 сеансов ИЛФ и о последующем завершении лечения. Отсутствиеизменения объема ОЩЖ после первого сеанса свидетельствует о необходимостиболее длительного лечения и выполнения 4 сеансов ИЛФ и о последующемзавершении лечения.Лабораторными критериями завершения лечения ПГПТ является снижениедо нормальных значений уровней ПТГ и Са++ в крови.У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D или егонедостатком после последнего сеанса ИЛФ (после завершения малоинвазивноголечения) уровни ПТГ иСа++ снижаются до нормальных значений исвидетельствуют о завершении лечения ПГПТ без применения дополнительныхметодов коррекции.
У пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамин D, послепоследнего сеанса ИЛФ (завершения малоинвазивного лечения) уровень ПТГсущественно снижается, но не до нормальных значений на фоне снижения уровняСа++ до нормокальциемии. Подобная ситуация является поводом для завершениямалоинвазивного лечения и необходимости коррекции уровня ПТГ препаратами255альфакальцидола, на фоне которых уровень ПТГ в крови достигает нормальногозначения.Лабораторные критерии контролируются у пациентов с нормальнымуровнем или недостатком 25(ОН)-витамина D через 1 и 6 месяцев послепоследнего сеанса ИЛФ (после завершения малоинвазивного лечения). Упациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D контроль за лабораторнымипоказателями осуществляется через 1 и 6 месяцев после выполнения последнегосеанса ИЛФ (после завершения малоинвазивного лечения), затем через 2 и 6месяцев после коррекции альфакальцидолом.У пациентов, которым было выполнено малоинвазивное лечение, независимо от необходимости последующей коррекции альфакальцидолом, уровеньСа++ в крови не снижался ниже нормальных значений, что позволило избежатьклинических проявлений гипокальциемии, которые обычно наблюдаются послетрадиционного оперативного лечения.
При малоинвазивном лечении измененнаяОЩЖразрушаетсянеодномоментно,какпритрадиционнойпаратиреоидэктомии, а постепенно в течение нескольких сеансов. Феноменотсутствияпослесвидетельствоватьмалоинвазивногоолеченияприспособительныхгипокальциемии,возможностяхможеторганизмакомпенсировать снижение уровня Са++ с течением времени.Предложенный нами способ интерстициальной лазерной фотокоагуляцииизмененных ОЩЖ под контролем аппаратной ультразвуковой визуализации спрогнозируемым результатом по степени воздействия на ОЩЖ приближен коперативнымвмешательствам,таккакпозволяетприцельнополностьюразрушить патологический очаг.
И в то же время является малоинвазивным, таккак осуществляется путем чрезкожного пункционного введения волоконнооптическогосветоводаподультразвуковымконтролемсминимальнымповреждением окружающих тканей.Предложенный нами малоинвазивный способ ИЛФ измененных ОЩЖявляется мало травматичным и надежным за счет локальности повреждения иточности разрушения ткани ОЩЖ. Преимуществом ИЛФ перед традиционным256оперативным лечением является возможность удаления измененной ОЩЖ безобезболивания в амбулаторных условиях при минимальной травматичности инизкой вероятностью развития осложнений. Предлагаемый способ может бытьприменен у пожилых пациентов с высоким анестезиологическим риском.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
