Диссертация (1139655), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Ещеодним преимуществом ИЛФ перед традиционным оперативным лечением ПГПТявляется эффективное применение его при персистирующих ПГПТ, когдатрадиционная операция затруднительна в связи с имеющимися рубцовымиизменениями мягких тканей в зоне операции после предыдущего оперативноголечения.257Глава YIIЛечебно-диагностическая характеристика больных с первичнымгиперпаратиреозом не требующего оперативного лечения7.1.
Общая характеристика пациентовВ наше исследование, также вошли еще 294 пациента, у которых на фонеповышения уровня ПТГ в крови, была выявлена нормокальциемия.Мужчин среди этого количества пациентов выявлено – 14, что составиловсего 4,76%.
Поэтому мы не выделяли отдельно мужскую подгруппу. Среднийвозраст пациентов с нормокальциемическим вариантом ПГПТ составил –64,24±11,19 лет. Меньше всего оказалось пациентов в возрасте старше 80 лет – 15(5,1%). В возрасте 20 – 49 лет – 21 (7,14%).
Значительно больше пациентовоказалось в возрасте 50-59 лет – 64 (21,76%), чуть больше в возрасте 70-79 лет –75 (25,51%). Больше всего пациентов оказалось в возрасте 60-69 лет – 119(40,47%).Повышенный уровень ПТГ в крови у этих пациентов сопровождался рядомизменений в различных системах организма. У 236 (80,27%) пациентов быливыявлены изменения только в костной системе (рисунок 7.1.1.).10,54%5,44%Остеопения+остеопороз3,74%Остеопения+остеопороз+МКБ80,27%МКБАсимптомная формаРисунок 7.1.1 – Соотношение клинических изменений у пациентов с ПГПТ нетребующего оперативного леченияИз них у 58 (19,72%) было выявлено снижение МПКТ соответствующееостеопении, у 178 (60,54%) – остеопорозу.
У 11 (3,74%) пациентов были258выявлены изменения в костной системе (снижение МПКТ соответствующееостеопорозу) и наличие мочекаменной болезни, у 16 (5,44%) пациентов быливыявлены только изменения в мочевыделительной системе в виде мочекаменнойболезни с наличием конкрементов в одной или обеих почках. У 31 (10,54%)пациента была выявлена асимптомная форма без клинических проявлений,характерных для первичного гиперпаратиреоза.Такимобразом,нормокальциемическимвисследуемуювариантомгруппуПГПТ.вошлиБольше294пациентаполовиныспациентовнаходились в возрасте старше 60 лет – 209 (71,08%). В 10,54% случаев выявленаасимптомный вариант без каких–либо клинических проявлений ПГПТ. Более чему 80% пациентов выявлены изменения в костной системе в виде снижения МПКТ.7.2. Лабораторная диагностикаУ всех 294 (100%) пациентов, диагноз нормокальциемический вариантПГПТ был выставлен на основании проведенных лабораторных исследований:определение уровней ПТГ и Са++ в крови.
У всех пациентов были исключеныВГПТ (почечный) на фоне терминальной стадии ХПН и ТГПТ. Дополнительно,для уточнения формы ПГПТ и сопутствующей патологии, у этих пациентов былиопределены в крови фосфор, 25(ОН)-витамин D, ЩФ, в моче Сасут.м.Основнымлабораторнымпоказателем,накоторомосновываетсядиагностика любого вида гиперпаратиреоза, является уровень ПТГ в крови,который должен превышать нормальные значения. Средний уровень ПТГ в крови(n=294) составил 110,15±45,59 пг/мл. Вторым по значимости лабораторнымпоказателем является уровень Са++ в крови. У пациентов данной группы среднийуровень этого показателя составил 1,13±0,04 ммоль/л, что подтверждаетнормокальциемию.Средний уровень 25(ОН)-витамина D в крови составил 18,52±7,94 нг/мл,что свидетельствует о дефиците 25(ОН)-витамина D в целом в исследуемойгруппе пациентов. Средний уровень Р в крови составил 1,04±0,19 ммоль/л.Средний уровень ЩФ в крови составил 191,03±108,8 Ед/л.
Средний уровень259Сасут.м. составил 4,12±1,34 ммоль/л, что свидетельствует о нормальном показателев целом в исследуемой группе пациентов (таблица 7.2.1).Таблица 7.2.1 – Средние уровни лабораторных показателей у пациентов с ПГПТне требующего оперативного леченияПТГСа++РVitDЩФСасут.м.NСреднее294294294294294294110,151,131,0417,51191,034,12ДИ–ДИ–-95,000% 95,000% Mин.104,92115,3967,91,121,131,061,011,080,5916,6718,343,0169,66212,445,03,944,292,56Maкс.561,01,241,6435,0758,07,6Ст.отклонение45,590,040,197,03108,81,34Ст.ошибка2,650,0020,010,4210,770,09Таким образом, в группе больных с ПГПТ не требующем оперативноголлечениявыявленыгиперпаратиреоидинемия,нормокальциемия,нормофосфатемия, нормальное содержание ЩФ, дефицит 25(ОН)-витамина D инормокальциурия.7.3.
Инструментальная диагностикаДля выявления клинических проявлений ПГПТ у этой группы пациентовиспользовались DXA и УЗИ. Рентгенография костей для выявления признаковгиперпаратиреоиднойостеодистрофии,каквпредыдущихгруппах,неиспользовалась в связи с нормокальциемией и незначительным повышениемуровня ПТГ в крови (ср.
ПТГ в крови – 110,15±45,59 пг/мл).Для выявления изменений в костной системе использовали метод DXA. Из294 (100%) пациентов изменения в костной системе в виде снижения МПКТ,соответствующее остеопорозу или остеопении, были выявлены у 247 (84,01%)пациентов: 236 (95,54%) пациентов имели изменения только в костной системе иу 11 (4,46%) пациентов изменения в костной системе (снижение МПКТсоответствующее остеопорозу) сопровождались наличием мочекаменной болезни.Из 247 (100%) пациентов у 58 (23,48%) было выявлено снижение МПКТсоответствующее остеопении, у 189 (76,51%) – остеопорозу.
Среднее значение T-260score в шейке бедра составило – -2,15±0,65, а в позвоночнике – -2,81±0,95(таблица 7.3.1).Таблица 7.3.1 – Значения T-score в шейке бедра и позвоночнике у пациентов сПГПТ не требующего оперативного леченияШейка бедраПозвоночникNСреднее189189-2,15-2,81ДИ–ДИ–-95,000% 95,000% Mин.-2,25-2,05-4,3-2,96-2,67-7,3Maкс.-1,0-1,0Ст.отклонение0,650,95Ст.ошибка0,050,072На основе анализа вариаций, мы получили разницу между среднимизначениями T-score в шейке бедра и позвоночнике, который в позвоночникеоказался существенно ниже (Рисунок 7.3.1).Categ.
Box & Whisker Plot: T-score-2,0-2,2T-score-2,4-2,6-2,8-3,0Шейка_БедраПозвоночникЛокализацияMeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 7.3.1 – Средние значения T-score в шейке бедра и позвоночникеПри попарном сравнении групп между собой, используя, для преодоленияэффекта множественных сравнений тест Тьюки, получена достоверная разницамежду средними значениями T-score в шейке бедра и позвоночнике, чтосвидетельствует о более выраженных изменениях в позвоночнике (таблица 7.3.2).Таблица 7.3.2 – Сравнительные данные средних значений T-score в шейке бедра ипозвоночникеТест TьюкиОбъемШейка бедра (1)Позвоночник (2)1M=2,152M=2,82Р=0,000009Р=0,000009красным цветом выделены достоверно (р≤0,05) различающиеся величины261Для выявления изменений в мочевыделительной системе использовалиУЗИ.
У 27 (9,18%) пациентов были выявлены изменения в мочевыделительнойсистеме: 16 пациентов имели только патологию мочевыделительной системы, 11пациентов – в сочетании с патологией костной системы. Нефрокальциноз былвыявлен у троих, конкременты в одной почке у 10 пациентов, конкременты вобеих почках – у 14.Из 294 (100%) пациентов у 31 (10,54%) не было выявлено клиническихпроявлений ПГПТ.
Данное заболевание клинически проявлялось толькоповышением уровня ПТГ в крови.У больше половины пациентов – 182 (61,9%) выявлена патология щитовиднойжелезы, которая проявлялась в виде наличия узлов без увеличения объемажелезы, диффузно–узлового зоба различной степени, АИТ с уменьшением илиувеличением объема железы, состояния после операции на ЩЖ.При выполнении УЗИ, средний объем ЩЖ без патологии составил 9,6±3,29см3, с наличием патологии – 13,41±7,05 см3 (таблица 7.3.3).Таблица 7.3.3 – Средние объемы ЩЖ при отсутствии и наличии патологииС пато–логиейБез пато–логииNСреднееДИ–-95,000%ДИ–Ст.Mин.Maкс.95,000%отклонениеСт.ошибка18213,4112,3814,451,145,07,050,521129,68,8510,354,1417,63,290,37Топическая диагностика.
Для топической диагностики использовалосьтолько УЗИ ОЩЖ. МРТ для поиска измененных ОЩЖ у данной группыпациентов не использовалась в связи с нормокальциемией и незначительнымповышением уровня ПТГ в крови (ср. ПТГ в крови – 110,15±45,59 пг/мл).УЗИ ОЩЖ было выполнено также всем пациентам в этой группе – 294 (100%). У200 (68,03%) пациентов не было обнаружено ОЩЖ ни нормальных, ниизмененных.
У 94 (31,97%) пациентов были визуализированы ОЩЖ: у 69(23,46%) была визуализирована одна ОЩЖ, у 25 (8,5%) – две ОЩЖ. Всего быловизуализировано 119 ОЩЖ (рисунок 7.3.2).2628,5%НЕ выявлено23,46%1 ОЩЖ68,03%2 ОЩЖРисунок 7.3.2 – Процентное соотношении выявленных ОЩЖВизуализированные ОЩЖ располагались в проекции нижнего полюсаправой доли ЩЖ в 43 (36,13%) случаях, среднего полюса – в 8 (6,72%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
