Диссертация (1139655), страница 45
Текст из файла (страница 45)
В связи с этим необходимость совершенствования существующихподходов к выявлению ПГПТ, верификации диагноза, разработки новых методовдиагностики и лечения ПГПТ остаются крайне актуальными.Сложившаяся ситуация послужила основой для разработки изменений вимеющихся лечебно-диагностических подходах к ПГПТ.Целью работы явилась оптимизация системы оказания помощи прихирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза.Длядостиженияпоставленнойцелибыларазработанаконцепцияпоследовательного решения поставленных задач:1.Разработать и внедрить в повседневную практику инвазивный способтопической диагностики первичного гиперпаратиреоза с определением уровняпаратиреоидного гормона в аспирационном материале.2.Определить,всравнениистиповымметодом,клиническуюзначимость разработанного инвазивного способа топической диагностикипервичного гиперпаратиреоза.2833.Разработать,внедритьиоценитьвклиническойпрактикеэффективность малоинвазивного хирургического способа лечения первичногогиперпаратиреоза с использованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции.4.Оптимизировать применение диагностического теста «проба сальфакальцидолом»вкачествеметодадифференциальнойдиагностикигиперпаратиреоза.5.кальцияОценить показатели паратиреоидного гормона и ионизированноговпослеоперационномпериоде,какмаркеровэффективностихирургического лечения, в зависимости от исходных значений 25(ОН)-витаминаD.6.Разработатьспособстабилизацииосновныхлабораторныхпоказателей в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов сПГПТ.7.Разработать и внедрить комплекс мероприятий по оптимизацииоказания дифференцированной лечебно-диагностической помощи пациентам сПГПТ.Так, на основании разработанных критериев включения и исключения изисследования и в результате проведенного отбора, оценка эффективностидиагностических и лечебных мероприятий была выполнена у 512 пациентовразделенных на две группы: 1.
больные ПГПТ с наличием выявленныхизмененных ОЩЖ, которым было выполнено оперативное лечение (218), в томчислемалоинвазивноеультразвук-контролируемое;2.больныенормокальциемическим ПГПТ с отсутствием измененных ОЩЖ, которымоперативное лечение не требовалось и был выполнен диагностический тест«проба с альфакальцидолом» (294).Все данные о пациентах заносились в базу данных «База данных больныхгиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определенным вариантомхирургического вмешательства и консервативной терапией, пролеченных вНегосударственномучрежденииздравоохранения«Дорожнаяклиническаябольница на станции Ярославль открытого акционерного общества «Российские284железныедороги»(свидетельствоогосударственнойрегистрации№20166208830).Врезультатеработывыявленыследующиезакономерности.Приприменении нами общепризнанной ТАПБ/ЦИТ, только в 16,42% случаевцитологическаякартина соответствовала клеточному составу ОЩЖ.
Пополученным результатам, ТАПБ/ЦИТ является диагностическим методом снизкой положительной диагностической способностью, что подтверждаетсякритично низкими значениями AUC 0,63 (0,43÷0,81), чувствительности – 26,92%(11,57÷47,79) и специфичности с доверительным интервалом среднего значенияот 2,5% до практически 100%. Это предположение также подтверждаютабсолютные значения относительного риска (0,2692) и отношение шансов(0,01346).При практическом использовании разработанной нами оригинальнойметодики ТАПБ с определением уровня ПТГкачестветопическойдиагностикиПГПТв аспирационном материале вположительныйрезультат,подтверждающий принадлежность образования к измененной ОЩЖ, был полученв 92,85% случаев, отрицательный – только в 7,14%.
В аспирационном материалеуровень ПТГ составил 2610,84±152,06 пг/мл, в крови – 430,01±85,96 пг/мл(р≤0,05). У всех пациентов с положительным результатом ТАПБ/ПТГ, привыполнениипослеоперационногогистологическогоисследования,быливерифицированы: аденома ОЩЖ (74,28%), гиперплазия (22,85%) и рак (2,86%).Приведенные результаты послеоперационного гистологического исследованияподтверждаютполученныерезультатыдооперационнойТАПБ/ПТГисвидетельствуют о достаточной информативности предлагаемого нами новогоспособа диагностики.
Что также подтверждают высокие значения AUC 0,99(0,92÷1,0), чувствительности – 97,01% (89,63÷99,64) и специфичности сдоверительным интервалом среднего значения от 29,24% до 100,00%, а такжеабсолютные значения относительного риска (0,9286) и отношение шансов равное0,08446. Это позволяет нам рекомендовать ТАПБ/ПТГ к применению при285выявлении на УЗИ образования, подозрительного на измененную ОЩЖ независимо от ее размера.Комбинация УЗИ и ТАПБ/ПТГ позволяет исключить из диагностическогокомплекса такие сложные методы, как радионуклидное исследование, КТ и МРТ.Приведенные результаты исследований позволили нам обоснованноиспользовать ТАПБ/ПТГ в нашей дальнейшей работе у пациентов других группбез подтверждения гистологическим исследованием.ВсреднемупациентовсПГПТ,подвергшихсятрадиционномуоперативному лечению на дооперационном этапе было выявлено повышениеуровня ПТГ в крови, гиперкальциемия, нормофосфатемия, нормокальциурия,дефицит 25(ОН)-витамина D и нормальное содержание ЩФ.
Костная форма былавыявлена в 66,26% случаев, висцеральная форма – в 16,86%, смешанная форма – в13,85% и в 3,01% – асимптомная. У 78,32% пациентов выявлена патология ЩЖ ввиде увеличения объема до размеров 1, 2 и 3 степени и наличия узловыхобразований.Измененные ОЩЖ при выполнении УЗИ были визуализированы в 89,15%случаев, из них в атипичных местах были расположены 6,62% измененных ОЩЖ.В 10,84% случаев измененные ОЩЖ не были визуализированы и этим пациентамбыли выполнены технически более сложные методы топической диагностики:МРТ, сцинтиграфия, ОФЭКТ. МРТ было выполнено 4 пациентам, КТ – 9пациентам.Радионуклидныеметодывыполненыу27,1%пациентов.Методсцинтиграфии оказался эффективным в 68,88%, а ОФЭКТ – в 93,94%. Можноговорить о нецелесообразности изолированного использования сцинтиграфии вкачестве топической диагностики ПГПТ и необходимости использованиякомбинации сцинтиграфии и ОФЭКТ.Положительный результат традиционного хирургического лечения выявленв 95,18%.
Неудовлетворительный результат оказался в 4,82% случаев свыявлением персистирующего ПГПТ у троих пациентов и резидуального ПГПТ у5 пациентов.286Враннемпослеоперационномпериодеприусловиирадикальновыполненной операции и наличии гипо- или нормокальциемии изменения влабораторных показателях имели три варианта. В первом случае уровень ПТГ вкрови впервые сутки после операции снижался до нормы и оставался таким через1 и 6 месяцев. Во втором случае уровень ПТГ в крови впервые сутки послеоперации снижался до нормы, а через 1 месяц повышался, но ниже чемдооперационный уровень. В третьем случае, уровень ПТГ в первые сутки послеоперации существенно снижался относительно дооперационного уровня, но втечение месяца сохранялся выше нормы.Полученные результаты исследования свидетельствуют о нормализацииуровней ПТГ иСа++ уже в первые сутки после операции с сохранениемнормальных уровней и через 1 месяц только у пациентов с дооперационнымнормальным уровнем 25(ОН)-витамина D. У пациентов с дооперационнымдефицитом 25(ОН)-витамина D и уровне ПТГ в крови ˂1000 пг/мл, впервые суткипосле операции этот показатель вместе с Са++ снижается до нормы, а через 1месяц ПТГ поднимается выше нормы, но ниже чем до операции, с сохранениемуровня Са++ в пределах нормокальциемии.
При дооперационном уровне ПТГ˃1000 пг/мл снижения уровня ПТГ и Са++ до нормы впервые сутки и через 1месяц после операции не происходит, эти показатели остаются выше нормы, нозначительно ниже, чем до операции.Коррекция альфакальцидолом позволяет нормализовать лабораторныепоказатели у пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D: через 2 месяца придооперационном уровне ПТГ ˂1000 пг/мл, через 6 месяцев при уровне ПТГ ˃1000пг/мл. Уровень Са++ сохраняется на нормальном уровне в течение 2 и 6 месяцевприПТГ˂1000пг/мл,иповышаетсясуровнягипокальциемиидонормокальциемии через 2 месяца при ПТГ ˃1000 пг/мл. Таким образом,информация о дооперационном уровне 25(ОН)-витамина D и коррекцияальфакальцидолом лабораторных показателей позволяет дифференцироватьрецидив ПГПТ от состояния связанного с гиповитаминозом Д.287Малоинвазивноелечениеввидеинтерстициальнойлазернойфотокоагуляции было выполнено 23,85% больным.
Средний возраст составил59,25±12,8 лет. Самой молодой оказалась пациентка в возрасте 24 лет, самойпожилой – 78 лет. Костная форма ПГПТ выявлена у 29 пациентов, висцеральнаяформа – у 16, смешанная форма – у 7 пациентов. У 50% пациентов была выявленапатология ЩЖ в виде состояния после струмэктомии, АИТа с эутиреозом инормальными размерами ЩЖ, диффузно–узлового зоба 1 и 2 степени.У троих пациентов малоинвазивное лечение было выполнено по поводуперсистирующего ПГПТ.Учитывая средние значения лабораторных показателей можно говорить отом, что пациенты, которым было выполнено малоинвазивное лечение, имелиповышенный уровень ПТГ в крови, гиперкальциемию, нормофосфатемию,дефицит 25(ОН)-витамина D, повышенный уровень ЩФ и эутиреоз.Наличие измененных ОЩЖ было доказано с помощью ультразвуковойвизуализации на аппаратуре экспертного уровня узким специалистом УЗД ипоследующим непременным выполнением ТАПБ/ПТГ, что позволило исключитьиз диагностического комплекса весьма материально и ресурсно затратныедиагностические процедуры: радионуклидные методы, КТ и МРТ.Перед применением разработанной и предложенной нами ИЛФ в качествемалоинвазивного метода лечения ПГПТ, были проведены исследования,позволяющие определить возможности метода в разрушении патологическогоочага (измененной ОЩЖ).
Выявленные изменения в виде зоны вапоризации, зоныкарбонизации и зоны коагуляционного некроза подтверждают локальноеразрушающее воздействие ИЛФ на ткань измененной ОЩЖ.Критериямиотборадлявыполнениямалоинвазивногоультразвук-контролируемого лечения являются: лабораторно подтвержденный ПГПТ сналичиемоднойизмененнойОЩЖ,пожилыепациентысвысокиманестезиологическим риском, персистирующий ПГПТ; подтверждение наличияизмененной ОЩЖ двумя методами: УЗИ и ТАПБ/ПТГ, отсутствие подвижностиизмененной ОЩЖ; расположение измененных ОЩЖ вдали от пищевода, трахеи,288общей сонной артерии, внутренней яремной вены; размер измененной ОЩЖ неболее до 2 см.Противопоказаниями для выполнения ИЛФ являются: наличие двух и болееизмененных ОЩЖ, размер измененной ОЩЖ более 2 см, острые воспалительныезаболевания верхних дыхательных путей, заболевания системы крови (лейкозы,гемофилия, тромбоцитопения), заболевания паренхиматозных органов в стадииобострения, психические заболевания.Временной промежуток, за который выполнялся сеанс ИЛФ составлял 7–15минут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
