Диссертация (1139655), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Длительность сеанса ИЛФ связана с совокупностью параметров: размер иструткура измененной ОЩЖ, подвижность и расположение вблизи крупныханатомических структур, самочувствие пациента и динамика ультразвуковойкартины в ходе манипуляции. Пациентам было выполнено от 1 до 4 сеансаовИЛФ. Количество выполненных сеансов ИЛФ зависит от индивидуальнойреакции, измененной ОЩЖ на проводимую ИЛФ и не зависит от уровня ПТГ иСа++ в крови, уровня ПТГ в аспирационном материале, объема измененной ОЩЖи также не зависит от количества проведенных импульсов за время выполненияпервого сеанса ИЛФ.Ожидаемый результат от проведения малоинвазивного лечения ПГПТоценивалсяподвумгруппамкритериев:ультразвуковыепризнакиилабораторные показатели.Ультразвуковыми признаками, по которым принималось решение обокончании малоинвазивного лечения, являлись наличие рубцовой ткани на местеизмененной ОЩЖ и отсутствие кровоснабжения этой зоны.
Критериемнеобходимости продолжения выполнения сеансов ИЛФ являлись неоднородностьткани измененной ОЩЖ после проведенного сеанса и наличие кровоснабжения.Полученные результаты свидетельствуют об эффективности выполняемыхсеансов ИЛФ, которая проявляется в прогрессирующем снижении объемаизмененной ОЩЖ после проведения сеансов ИЛФ, визуализации рубцовой тканичерез 6 месяцев после завершения малоинвазивного лечения не зависимо отколичества проведенных сеансов.
При этом, через 1 год после завершения289лечения, у всех пациентов, не зависимо от количества проведенных сеансов наместе ранее существовавшей измененной ОЩЖ отсутствуют какие–либопризнаки ее наличия и даже наличия минимального участка рубцовой ткани.Лабораторнымипризнаками,свидетельствующимиобокончаниималоинвазивного лечения, являлись снижение уровня ПТГ в крови донормальных значений и снижение уровня Са++ в крови до нормальных значенийили до уровня гипокальциемии.
Определение лабораторных показателейвыполнялось только после ультразвуковой визуализации признаков рубцовойткани на месте измененной ОЩЖ и отсутствия кровоснабжения этой зоны.У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамин D или его недостаткомпосле последнего сеанса ИЛФ (после завершения малоинвазивного лечения)уровни ПТГ и Са++ снижались до нормальных значений и свидетельствовали озавершении лечения без применения дополнительных методов коррекции. Упациентов с дефицитом 25(ОН)-витамин D, после последнего сеанса ИЛФ(завершения малоинвазивного лечения) уровень ПТГ существенно снижался, ноне до нормальных значений на фоне снижения уровня Са++ до нормокальциемии.Подобная ситуация являлась поводом для завершения малоинвазивного лечения инеобходимости коррекции уровня ПТГ препаратами альфакальцидола, на фонекоторых уровень ПТГ в крови достигал нормального значения.У пациентов, которым было выполнено малоинвазивное лечение, независимо от необходимости последующей коррекции альфакальцидолом, уровеньСа++ в крови не снижался ниже нормальных значений, что позволило избежатьклинических проявлений гипокальциемии, которые зачастую наблюдаются послетрадиционного оперативного лечения.
При малоинвазивном лечении измененнаяОЩЖразрушаетсянеодномоментно,какпритрадиционнойпаратиреоидэктомии, а постепенно в течение нескольких сеансов и феноменотсутствиягипокальциемиисвидетельствоватьопослемалоинвазивногоприспособительныхлечения,возможностяхкомпенсировать снижение уровня Са++ с течением времени.можеторганизма290Предложенный нами способ ИЛФ измененных ОЩЖ под ультразвуковымконтролем по степени воздействия на ОЩЖ приближен к оперативнымвмешательствам, так как позволяет полностью разрушить патологический очаг сполным прекращением его функциональной активности.
И в то же время являетсямалоинвазивным, так как осуществляется путем чрескожного пункционноговведения волоконно-оптического световода под ультразвуковым контролем сминимальным повреждением окружающих тканей.Принимая во внимание, что эффективность традиционных хирургическихметодов и предлагаемого нами малоинвазивного хирургического методасопоставимы,преимуществоммалоинвазивногопередтрадиционнымоперативным лечением является возможность удаления измененной ОЩЖ безобезболивания в амбулаторных условиях при минимальной травматичности инизкой вероятностью развития осложнений.
Предлагаемый малоинвазивныйспособможетбытьанестезиологическимпримененриском.ЕщеупожилыходнимпациентовпреимуществомсвысокимИЛФпередтрадиционным оперативным лечением ПГПТ является эффективное применениеего при персистирующих ПГПТ, когда традиционная операция затруднительна всвязи с имеющимися рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне операциипосле предыдущего оперативного лечения.В наше исследование также вошли еще 294 пациента, у которых на фонеповышения уровня ПТГ в крови, была выявлена нормокальциемия. Среднийвозраст пациентов составил – 64,24±11,19 лет.
Больше половины (71,08%)пациентов находились в возрасте старше 60 лет. В 10,54% случаев выявленасимптомный вариант без каких-либо клинических проявлений ПГПТ. Более чему 80% пациентов выявлены изменения в костной системе в виде снижения МПКТ.В среднем в этой группе больных были выявлены гиперпаратиреоидинемия,нормокальциемия, нормофосфатемия, нормальное содержание ЩФ, дефицит25(ОН)-витамина D и нормокальциурия.
В 62% выявлена патология ЩЖ, котораяпроявлялась в виде наличия узлов без увеличения объема железы, диффузно-291узлового зоба различной степени, АИТ с уменьшением или увеличением объемажелезы.У 68,03% пациентов не было обнаружено ОЩЖ ни нормальных, ниизмененных. У 31,97% пациентов были визуализированы одна или двенеизмененные ОЩЖ, которые в 89,07% располагались в проекции нижнихполюсов долей ЩЖ, остальные 10,92% – в проекции средних сегментов.Измененных ОЩЖ у этой группы пациентов не было выявлено.Нормальный уровень 25(ОН)-витамина D выявлен только в 6,46% случаев.Гиповитаминоз Д выявлен в 93,54%: из них в виде недостатка – 36,05% идефицита – 57,48%.Мы использовали предложенную нами «пробу с альфакальцидолом» длядифференциальной диагностики Н-ПГПТ и ВГПТ на фоне гиповитаминоза Д.
Упациентов с нормальным содержанием 25(ОН)-витамина D при проведении«пробы с альфакальцидолом» не было достоверного увеличения среднего уровняПТГ в крови, но при этом отмечена тенденция к его повышению, чтосвидетельствовало о наличии у пациентов ПГПТ и необходимости отменыдальнейшего приема альфакальцидола. У пациентов с недостатком, дефицитом ивыраженным дефицитом 25(ОН)-витамина D было выявлено достоверноеснижение среднего уровня ПТГ в крови до нормы через 2 месяца, котороесохранялось и через 6 месяцев.
Данные результаты свидетельствуют о наличии упациентов ВГПТ и необходимости дальнейшего приема альфакальцидола.У пациентов и с нормальным содержанием и гиповитаминозом Д, среднийуровень Са++ находился в пределах нормокальциемии не зависимо от проведения«пробы с альфакальцидолом», которая сохранялась и через 2 и 6 месяцев.Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния «пробы сальфакальцидолом» на уровень Са++.Нами разработаны, научно обоснованы и внедрены в практическую работу:-оригинальныйвысокоэффективныйультразвук-контролируемыйспособ дооперационной топической диагностики ПГПТ (патент на изобретение №2922432906 «Способ диагностики патологически измененных околощитовидныхжелез»);-оригинальныйвысокоэффективныйспособдооперационнойдифференциальной диагностики образований в проекции щитовидной железы(патент на изобретение №2581521 «Способ дифференциальной диагностикиобразований шеи»);-оригинальныйвысокоэффективныймалоинвазивныйультразвук-контролируемый способ лечения ПГПТ (патент на изобретение №2392898«Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза»);-предложен высокоэффективный диагностический тест «проба сальфакальцидолом» для дифференциальной диагностики нормокальциемическогоПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D.Разработана методика медикаментозной коррекции основных лабораторныхпоказателей у пациентов с ПГПТ в раннем и позднем послеоперационномпериоде, в том числе в дифференциальной диагностике персистирующего ПГПТ исостояния, связанного с гиповитаминозом Д в послеоперационном периоде..
Полученные результаты позволяют внести изменения в лечебнодиагностическийалгоритмПГПТивыстроитькомплексмероприятий,заключающийся в поэтапной схеме выявления, углубленной диагностики,уточнения клинической формы ПГПТ, топической диагностики, выставлениипоказаний к оперативному лечению, выбору способа оперативного пособия, егосвоевременного и качественного выполнения и путей коррекции лабораторныхпоказателей в послеоперационном периоде.
Этапность оказания помощипациентам с подозрением на ПГПТ, заключающаяся в преемственности,позволяет врачу четко представлять, что необходимо делать с пациентом накаждом определенном этапе. Введение в алгоритм лабораторной диагностикипервичного гиперпаратиреоза определения уровня 25(ОН)-витамина D позволяетврачу-эндокринологу на этапе профильной поликлинической помощи выявлятьгиповитаминоз Д, информация о котором помогает в послеоперационном периодедифференцироватьперсистенциюПГПТотсостояния,связанногос293гиповитаминозом Д и корректировать основные лабораторные показатели (ПТГ иСа++).Внедрение в повседневную практику предложенного диагностическоготеста «проба с альфакальцидолом» у пациентов с гиперпаратиреозом позволяетвыработатьоптимальныеподходыкихведениюнапрофильномполиклиническом этапе врачом-эндокринологом.Аргументировано доказана целесообразность выполнения первого этапатопической диагностики первичного гиперпаратиреоза (УЗИ ОЩЖ) в условияхпрофильного хирургического стационара, что обеспечивает наивысшее качествопри условии выполнения его на ультразвуковой аппаратуре экспертного классаврачом УЗД, обладающим большим опытом в визуализации ОЩЖ.Предложенаоригинальнаяультразвук-контролируемаяТАПБсопределением уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале,выполняемаянавторомэтапетопическойдиагностикипервичногогиперпаратиреоза в условиях профильного хирургического стационара.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
