Диссертация (1139655), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Доказано,чтоонаявляетсяоптимально-целесообразнымметодомподтвержденияультразвуковой визуализации образования, подозрительного на измененнуюОЩЖ с высокими диагностическими возможностями.Научно обоснована не целесообразность использования в качестве методатопической диагностики первичного гиперпаратиреоза ТАПБ с цитологическимисследованием, как метода имеющего низкую диагностическую способность.Доказано, что при отсутствии точной ультразвуковой визуализацииобразования, подозрительного на измененную ОЩЖ, для обеспечения адекватнойхирургической помощи больным первичным гиперпаратиреозом, необходимследующий этап топической диагностики в виде выполнения радионуклидныхисследований.
В таких случаях, необходимо использование непременно двухрадионуклидных методов, таких как сцинтиграфия и однофотонная эмиссионнаякомпьютерная томография.В качестве метода выбора при хирургическом лечении первичногогиперпаратиреоза разработан и предложен к применению оригинальный294эффективныймалоинвазивныйультразвук-контролируемыйспособ(интерстициальная лазерная фотокоагуляция). Данный способ лечения по своемувоздействию на патологический очаг (измененная околощитовидная железа)приближен к оперативному методу лечения.Сформулированпринциппреемственностивпервичномвыявлениипервичного гиперпаратиреоза (по уровню ПТГ И Са++), в верификации диагноза суточнением его клинической формы и выполнении топической диагностики срешением вопроса о варианте хирургического пособия на разных этапах оказанияхирургической помощи.Внедрениеалгоритмапооказаниюдифференцированнойлечебно-диагностической помощи больным первичным гиперпаратиреозом позволяетулучшить выявляемость, своевременно устанавливать диагноз, проводитьдиагностику,выбратькачественноегооптимальныйвыполнитьивариантдлительнохирургическогонаблюдатьпособия,пациентавпослеоперационном периоде своевременно выполняя коррекцию лабораторныхпоказателей.Разработанные в ходе исследования методы диагностики и леченияпациентов с ПГПТ внедрены в работу поликлиники №1 и №2, хирургическогоотделенияигородскогоэндокринологическогоцентраНУЗ«Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль» ОАО «РЖД», областного лечебнодиагностическогоцентраостеопорозаиостеоартроза,поликлиникиитравматологических отделений №1, №4 и №7 ГАУЗ ЯО Клиническая больницаскорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева.Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрехирургическихболезнейпедиатрическогофакультета,кафедрейтерапиипедиатрического факультета, кафедре травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии с курсом ИПДО ФГБОУ ВО «Ярославский государственныймедицинский университет» Минздрава России.Дальнейшаяисследованийразработкачеткотемысформулироватьпоможетпоказаниянаиосновепроведенныхпротивопоказанияк295выполнению малоинвазивного лечения.
Что в свою очередь приведет к болееширокомуприменениюмалоинвазивноголеченияупациентовПГПТ.Информация об уровне 25(ОН)-витамина D позволит определить возможностикоррекции этого показателя на дооперационном этапе, разработать длительныесхемы перорального применения альфакальцидола в послеоперационном периоде,разработать схемы коррекции используя комбинацию альфакальцидола снативными препаратами.Дальнейшие исследования также необходимы дляопределения, могут ли низкие уровни 25(ОН)-витамина D быть этиологическимфактором в развитии ПГПТ.296ВЫВОДЫНа основании проведенного исследования можно сделать следующиевыводы:1.Разработан и внедрен в повседневную практику оригинальный ультразвук-контролируемый с высокой диагностической способностью метод инвазивнойтопической диагностики ПГПТ с определением уровня ПТГ в аспирационномматериале.2.Расчет операционно-статистических характеристик инвазивной методикиТАПБ/ПТГвыявилсущественноепреимуществоеепередТАПБ/ЦИТ(чувствительность 97% против 27%), что свидетельствует о приоритетномприменении ТАПБ/ПТГ и позволяет хирургу провести топическую диагностикуПГПТ с подтверждением наличия измененной ОЩЖ в 93% случаев.3.Разработанивнедренвповседневнуюпрактикуэффективныймалоинвазивный хирургический способ лечения ПГПТ с применением ИЛФ,позволяющий разрушить патологический очаг с полным прекращением егофункциональнойактивности.Оценкаметодапоказалаклиническуюэффективность на уровне близком к 100%.4.Оптимизацияметодадифференциальнойдиагностики«пробасальфакальцидолом» показала его эффективность (в 98,5%) у пациентов сповышенным уровнем ПТГ в крови и нормокальциемией.5.У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D установленостабильное снижение уровня ПТГ и Са++ до нормы уже с 1 суток послеоперации.
У пациентов с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D придооперационном уровне ПТГ в крови ˂1000 пг/мл, в 1 сутки, вместе с Са++снижаются до нормы, а через 1 месяц ПТГ поднимается выше нормы, но нижечем до операции, при нормальном уровне Са++. При дооперационном уровнеПТГ ˃1000 пг/мл снижения уровня ПТГ и Са++ до нормы в 1 сутки и через 1месяц после операции не происходит, эти показатели остаются выше нормы, нозначительно ниже, чем до операции.2976.Разработан способ стабилизации основных лабораторных показателей враннем и позднем послеоперационном периоде, заключающийся в следующем: упациентов с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D проводится однотипнаякоррекция показателей ПТГ и Са++ альфакальцидолом; при нормальномдооперационном уровне 25(ОН)-витамина D коррекция альфакальцидолом нетребуется.Кромедифференцироватьтого,коррекцияперсистирующийальфакальцидоломПГПТотсостояния,позволяетсвязанногосдефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D.7.Разработанныймероприятийпоивнедренныйоказаниювклиническуюдифференцированнойпрактикукомплекслечебно-диагностическойпомощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом позволяет адресно подойти кпроведениювыборулабораторно-инструментальныхвариантахирургическогопослеоперационного периода.диагностическихлеченияимероприятий,оптимизацииведения298ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.У всех пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови, в алгоритмлабораторной диагностики ввести определение уровня витамина Д приобращении к врачу-эндокринологу поликлиники.2.У всех пациентов при наличии повышенного уровня ПТГ в крови инормокальциемииврач-эндокринолог,дифференциальнойдиагностикимеждусцельюН-ПГПТпростогоиВГПТспособанафонедефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D, должен назначить предлагаемый намидиагностический тест «проба с альфакальцидолом».3.Для проведения «пробы с альфакальцидолом» необходимо пациентуназначить этот препарат в дозе 0,5-1,0 мкг в день с последующим контролем залабораторными показателями (ПТГ, Са++) не позднее чем через 2 месяца.
Приснижении уровня ПТГ в крови, «пробу» считать положительной, а диагнозомсчитать ВГПТ на фоне дефицита/недостатка витамина Д. При отсутствииснижения уровня ПТГ в крови, или его повышении, считать пробу отрицательной,а диагнозом считать Н-ПГПТ. При верификации Н-ПГПТ направить пациента впрофильный хирургический стационар для проведения топической диагностикипо выявлению измененной ОЩЖ с последующим решением вопроса овозможном оперативном лечении.4.Пациентам с верифицированным ВГПТ на фоне дефицита/недостатка25(ОН)-витамина D после проведения «пробы», рекомендовать длительный приемальфакальцидоласдинамическимнаблюдениемуврача-эндокринолога.Пациентам с верифицированным Н-ПГПТ после проведения «пробы», отменитьприем альфакальцидола.5.Первый этап топической диагностики необходимо производить вусловиях профильного хирургического стационара на ультразвуковой аппаратуреэкспертного класса врачом УЗД, обладающим большим опытом в визуализацииОЩЖ.6.ПривизуализациинаУЗИобразования,подозрительногонаизмененную ОЩЖ, хирургу необходимо выполнять ТАПБ/ПТГ.
При этом не299использовать ТАПБ/ЦИТ как метод, имеющий низкую диагностическуюспособность.Забор материала при выполнении ТАПБ/ПТГ с УЗ-навигацией производитьв положении больного на спине с валиком под лопатками. После взятияматериала из предположительно измененной ОЩЖ, содержимое аспирационнойиглы перемешать с 1,0 мл только что размороженной «сливной» сыворотки(приготовленной заранее в лаборатории с известным уровнем ПТГ) путемпромывания полости аспирационной иглы.
Уровень ПТГ в полученной смесиопределять иммуноферментным методом. Истинное значение ПТГ в смыве изиглы (аспирационный материал, полученный во время биопсии подозрительногона патологически измененную ОЩЖ) вычислять путем вычитания среднегоарифметического значения ПТГ «сливной сыворотки» из полученного значенияПТГ в смеси «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы.Визуализированное на УЗИ образование считать измененной ОЩЖ при значенииПТГ – 65 пг/мл и выше или при значении большем, чем содержится в сывороткеэтого же больного.При этом не использовать ТАПБ/ЦИТ как метод, имеющий низкуюдиагностическую способность.7.При наличии лабораторно подтвержденного ПГПТ и отсутствиивизуализации, измененной ОЩЖ при выполнении УЗИ, направлять пациента нарадионуклидные методы диагностики: сцинтиграфию и ОФЭКТ, при этомнеобходиманепременнаякомбинацияэтихдвухметодовтопическойдиагностики.8.Малоинвазивное хирургическое лечение (ИЛФ измененной ОЩЖ)ПГПТ применять в качестве метода выбора при лабораторно доказанном ПГПТ сналичием единственной измененной ОЩЖ, подтвержденной с помощью УЗИ иТАПБ/ПТГ.
В целях получения наилучших результатов предпочтительнеевыполнять ИЛФ при наличии неподвижных, однородных и гипоэхогенных поструктуре,сотсутствиемусиленияваскуляризацииизмененныхОЩЖ,располагающихся вдали от крупных анатомических структур (пищевод, трахея,300общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), с наибольшим размером до 2см.Считать ИЛФ предпочтительным вариантом хирургического лечения9.при персистирующем ПГПТ, когда традиционная операция затруднительна всвязи с имеющимися рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне операциипослепредыдущегооперативноголечения.Целесообразноприменениемалоинвазивного хирургического лечения, выполняемого в амбулаторныхусловиях без обезболивания у пожилых пациентов с выраженной сопутствующейпатологией и высоким анестезиологическом риском.10.Считать повышение уровня ПТГ через 1 месяц после операции придостигнутой нормокальциемии на фоне дооперационного гиповитаминоза Д нерецидивом заболевания, а состоянием, связанным с дефицитом/недостатком25(ОН)-витамина D.11.В послеоперационном периоде, пациентам с повышенным уровнемПТГ и нормокальциемией при дооперационном уровне 25(ОН)-витамина Dотличным от нормы, проводить коррекцию уровня ПТГ и Са++ альфакальцидолом.У пациентов с нормальным дооперационным уровнем 25(ОН)-витамин Dкоррекция альфакальцидолом не требуется.12.Графическое отражение пошагового принятия решений на разныхуровнях оказания помощи пациентам с ПГПТ, представлены в алгоритмах № 1 и№ 2.Алгоритм №1«Выявление и поэтапное оказание помощи пациентам с ПГПТ»Первый (непрофильный) этап включает в себя возможность врачамиразличных специальностей (травматологи, урологи, кардиологи, нефрологи,ревматологи, гастроэнтерологи) заподозрить у пациента ПГПТ и направить его влабораторию для определения уровней ПТГ и Са++.
При ПТГ↑ и Са++↑ или ПТГ↑и Са++ - N, такой пациент направляется на консультацию к врачу-эндокринологуна второй (профильный поликлинический) этап.301Врач-эндокринолог поликлиники уточняет диагноз по лабораторнымпоказателямиопределяетклиническуюформуПГПТ,назначаяинструментальные методы диагностики (УЗИ щитовидной железы, УЗИпервичное околощитовидных желез, УЗИ органов брюшной полости имочевыделительной системы, DXA, рентгенографию костной системы).Затем, с уточненным диагнозом и клинической формой ПГПТ врачэндокринологполиклиникинаправляеттакогопациентавпрофильныйхирургический стационар (3 этап профильный стационарный). Где хирургомбудет выполнена углубленная топическая диагностика, выставлены показания к302оперативному лечению, выбран и качественно выполнен оптимальный вариантхирургического пособия.Топическая диагностика ПГПТ должна выполняться в профильномхирургическом стационаре (3 этап профильный стационарный).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
