Диссертация (1139628), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Проведенное нами исследованиепоказало высокую чувствительность (79%) и специфичность (94%) пробыХальмаги для выявления периферической вестибулопатии. Данная проба такжеважна для проведения дифференциального диагноза между поражениемпериферического отдела вестибулярного анализатора и патологией стволовомозжечковыхнарушениеструктур.дугиПоложительная проба Хальмаги указывает навестибулоокулярногорефлекса,аследовательнонапериферический уровень поражения. Наши данные согласуются с даннымидругихавторов, которые указывают на высокую чувствительность испецифичность этой пробы для выявления периферической вестибулярнойгипорефлексии, так чувствительность пробы Хальмаги в ранее проведенныхисследования составила 71%, а специфичность — 82% [101, 253].ПробаУнтербергера используется для оценки вестибулоспинального рефлекса.
Нашеисследование показало высокую специфичность пробы Унтербергера длявыявления периферической гипорефлексии (93,5%). Это может быть отчастиобусловлена тем, что в исследование не включались пациенты с мозжечковойатаксией, поскольку по данным литературы эта проба может быть такжеположительнаприпоражениимозжечка[41,101,134,145,189].Чувствительность пробы Унтербергера была несколько ниже (51,5%), чтосогласуется с данными других авторов, которые указывают на то, чтоодностороннее нарушение вестибулоспинального рефлекса достаточно быстрокомпенсируется сохранными отделами вестибулярной системы [144, 145].237Следует особенно отметить высокую чувствительность и специфичностьпозиционных проб Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, использованиекоторыхпозволяет уже при первичном осмотре диагностировать наиболеечастую причину головокружения - ДППГ. Чувствительность проб ДиксаХоллпайка и МакКлюра-Пагнини составила 89,06% и 86,5% соответственно.Специфичность обеих проб была 100%. Простота проведения, безопасность ивысокая информативность позиционных проб, позволяют рекомендовать ихиспользование в качестве скринингового теста при обследовании всехпациентов с жалобами на головокружение и неустойчивость.Среди обследованных нами пациентов с ДППГ самым частым былопоражение задних полукружных каналов, правого и левого в 40,2 % и 37,6 %случаевсоответственно.Режевстречалосьпоражениегоризонтальныхполукружных каналов, правого в 7,3% случаев и левого у 8,5% пациентов сданной патологией.
Самыми редкими формами ДППГ были поражениепередних полукружных каналов 4,3% и двусторонний отолитиаз, которыйотмечался в 2,1% случаев. Наши данные согласуются с данными ранеепроведенных исследований, где отмечено преобладание поражения заднихполукружныхканалов,чтообусловленоособенностьюанатомическогостроения вестибулярных лабиринтов и возможностью более легкого попаданияотолитов из преддверья в задние полукружные каналы [15, 37, 41, 89, 90, 121].Также этому может способствовать то, что движения головы в переднезаднемнаправлении у человека совершаются с наибольшей амплитудой, обеспечиваяболее сильный ток эндолимфы и смещение отолитов в вертикальной плоскости[37, 145].У большинства обследованных нами пациентов с ДППГ заболевание былоидиопатическим (96%). Посттравматическое ДППГ было диагностировано в3% случаев.
Также у 1% пациентов ДППГ развилось после перенесенноговестибулярного нейронита. Наши данные согласуются с данными ранее238проведенныхисследований,гдевбольшинствеслучаевДППГбылоидиопатическим [15, 41, 37, 38, 78, 90, 181, 221]. В качестве возможных причинданногозаболеваниягормональнаяобсуждаютсядисфункция,втомдисметаболическиечисленарушения,обусловленнаявозрастнымиизменениями женского организма, приводящая к нарушению кальциевогообмена [167, 168, 227, 286, 291].ВажностьсвоевременнойдиагностикиДППГобусловленакаквозможностью быстрой и эффективной помощи этим больным, так ипредотвращением формирования повышенного уровня тревоги и депрессии.Проведенное нами исследование показало, что уровень тревоги у пациентов сдлительным периодом недиагностированного ДППГ был достоверно выше, чему пациентов, которым диагноз был поставлен в течение 3-х месяцев от началазаболевания.
Была выявлена достоверная положительная корреляционная связьмеждудлительностьюсуществованиянедиагностированногоДППГивыраженностью тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (r=0,4).Ряд авторов отмечают повышение уровня тревоги и депрессии у пациентов свестибулярными нарушениями [7, 15, 41, 90, 126, 215, 274]. Однако полученныенами данные демонстрирую важность ранней диагностики и лечения ДППГ дляпредупреждения развития тревожных и депрессивных расстройств.РеабилитацияпациентовсДППГосновананавозможностимеханического перемещения отолитов из полости полукружных каналовобратно в область преддверия. Находясь в преддверии, отолиты не вызываютприступовголовокруженияипостепенноподвергаютсяреабсорбции.Эффективность реабилитации при ДППГ была подтвержденамногимимеждународными исследованиями [37, 41, 90, 143, 207].
Для вестибулярнойреабилитации при ДППГ используютсярепозиционные маневры, которыевключают в себя последовательные повороты головы и туловища пациента.Вследствие этих действий происходит постепенное перемещение отолитов в239полости канала в направлении гладкого колена полукружного канала, а затемвыведение их в преддверие вестибулярного лабиринта. Полученные намирезультаты показали высокую эффективность репозиционных маневров прилечении ДППГ. После однократного проведения эффективность репозиционныхманевров Эпли и Семонта при отолитиазе заднего полукружного каналасоставила 90,3% и 92,9% соответственно. Эффективность маневра Лемпертапри отолитиазе горизонтального полукружного канала составила 89,2%,аэффективность маневра Яковино при поражении переднего полукружногоканала была 80%.
Эффект репозиционного маневра усиливается дозированнойнизкочастотной (10-100 Гц) вибрацией, которая активизирует биохимические иэлектрофизиологические процессы в вестибулярном аппарате, способствуяболее полному очищению полукружных каналов от отолитовых частиц.Отмечено достоверное уменьшение необходимого числа повторений лечебныхманевров Эпли, Семонта и Лемперта за один сеанс для полного очищенияполукружных каналов от отолитовых частиц у пациентов с ДППГ придобавлении воздействия низкочастотной вибрацией в импульсном режиме винтервале 5-30 секунд в проекции вестибулярного лабиринта.
Интенсификациялечения ДППГ путем сочетания вибромассажа и проведения лечебныхрепозиционных маневров может значительно уменьшить затраты времени наприеме врача для эффективной помощи пациентам с этим заболеванием.Проведенное нами исследование показало, что при головокружении,вызванном поражением периферического отдела вестибулярного анализатора,наиболее эффективен индивидуальный подбор программы вестибулярнойреабилитации с учетом синдрома поражения вестибулярной системы, остротыпроцесса, возраста, физического и эмоционального состояния пациента. Вцелом эффективность репозиционных маневров при ДППГ уже после первогоих проведения составила 90,2%.
После повторного проведения репозиционныхманевров через неделю пациентам, у которых сохранялись симптомы ДППГ,240эффективность всехдостоверноеманевров составила 100%, приуменьшениенеустойчивостивыраженности(p<0,05).Приощущениясравненииэтом отмечалосьголовокружениявыраженностииощущенияголовокружения у пациентов с поражением заднего полукружного канала послеприменения маневра Эпли или маневра Семонта не было выявлено достоверныхразличий (p>0,05). Эти данные согласуются с результатами зарубежныхисследований,которыепоказалиотсутствиедостоверныхразличийвэффективности репозиционных маневров Эпли и Семонта [90, 143]. Успешноепроведение репозиционных маневров способствовало снижению выраженноститревоги у пациентов с ДППГ. В группе пациентов, которым диагноз ДППГ былпоставлен в течение месяца от начала заболевания, уменьшение уровня тревогипосле проведения маневра носило достоверный характер (p<0,05).
У пациентов,которым ДППГ было диагностировано в течение 1-3 месяцев, уровень тревогипосле удаления отолитов уменьшился, но различия не были достоверны. Упациентов с длительностью недиагностированного ДППГ более 3-х месяцевдаже после регресса головокружения уровень тревоги остался достоверно выше,чем у пациентов с более ранним выявлением и лечением отолитиаза (p<0,05).Формированиетревожногорасстройства послеэпизодоввестибулрногоголовокружения описано рядом авторов [90, 126, 155, 159, 160]. Эти нарушениярассматриваютсякаквозможныйэтиологическийфакторразвитияпостуральной фобической неустойчивости [155, 161]. Полученные нами данныеследует учитывать при дальнейшем ведении пациентов с перенесенным ДППГ.При сохранении повышенного уровня тревоги после успешного проведениярепозиционных маневров целесообразно включать в схему лечения пациентовпрепараты, снижающие выраженность тревоги.Эффективность и безопасность вестибулярной реабилитации пациентов содносторонней вестибулопатией была подтверждена рядом зарубежныхисследований [144-146, 231].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
