Диссертация (1139628), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Самымичастыми причинами головокружения и неустойчивости у этих пациентов былиДППГ (45%), постуральная фобическая неустойчивость (11%), болезнь исиндром Меньера (12%), мультисенсорная недостаточность (11%).У пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках с диагнозомсиндромвегетативной дистонии, после обследования в клинике самыми частымипричинами головокружения и неустойчивости оказалисьпостуральнаяфобическая неустойчивость (43%), вестибулярный нейронит (26%), ДППГ(14%), болезнь Меньера (5%).Причиной головокружения и неустойчивости у больных, наблюдавшихсядо обследования в клинике с диагнозом дорсопатия шейного отделапозвоночника, оказались постуральная фобическая неустойчивость (47%),мигрень-ассоциированное головокружение (9%), болезнь и синдром Меньера(7,6%).Следует отметить, что самая частая причина головокружения ДППГ,диагностировалась в поликлиниках крайне редко (0,86%), что отражаетнедостаточныйуровеньзнанийврачейобэтомзаболевании.Послепроведенного нейровестибулярного обследования это заболевание былообнаружено у каждого третьего пациента (33% пациентов).
Целый ряд частыхпричин головокружения и неустойчивости, таких как постуральная фобическаянеустойчивость, болезнь и синдром Меньера, вестибулярный нейронит,мигрень-ассоциированное головокружение не были диагностированы ни уодного пациента до специализированного нейровестибулярного обследования.Эти заболевания были причиной головокружения и неустойчивости у 53% всехобследованных больных. Все эти пациенты наблюдались с ошибочнымидиагнозамивертебрально-базиллярнаянедостаточность,дисциркуляторнаяэнцефалопатия, синдром вегетативной дистонии и дорсопатия шейного отдела232позвоночника и не получали эффективной помощи.Ранее проведенные исследования российских и зарубежных авторов такжепоказалинедостаточныйуровеньдиагностикипричинголовокруженияневрологами и врачами общей практики [15, 133, 239].
Недавно законченныеисследованиявнашейстраневыявили,чтовполиклиникахДППГдиагностировалось только в 9% случаев, а эффективное лечение не проводилосьни одному из этих пациентов [15]. Среди пациентов, которые ранее обращалисьна консультацию к неврологу в другие учреждения с жалобами наголовокружение и неустойчивость, у большинства (91%) не был установленправильныйдиагноз,нейровестибулярноедорогостоящиеипосколькунебылопроведеноклиническоеобследование.Этимпациентамназначалисьмалоинформативныепривестибулярныхнарушенияхдополнительные методы обследования: электроэнцефалография, дуплексноесканирование МАГ, МРТ головного мозга [15]. Похожие данные былипродемонстрированы и в зарубежных исследованиях, так авторы из Швейцариипоказали, что пациентам с жалобами на головокружение, до обращения вспециализированные центры правильный диагноз устанавливался редко.
Самымчастым направительным диагнозом был головокружения неясной этиологии(70%),послепроведенногообследованиячисленностьэтойгруппыуменьшилась до 10%. В большинстве случаев после нейроетибулярногообследования удалось выявить причины головокружения, которыми оказалисьДППГ, вестибулярная мигрень, перилимфатическая фистула, мультисенсорнаянедостаточность [130]. Исследование, которое было проведено в Израиле с 2006по 2008 годы, показало, что даже при типичной клинической картине ДППГ,данное заболевание плохо диагностировалось врачами общей практики,неврологами и отоларингологами [239]. Самым частым направительнымдиагнозомбылдиагнозголовокружениенеяснойэтиологии(61,1%).Рассматривая причины низкого уровня диагностики ДППГ, авторы обсуждают233редкое использование врачами при обследовании пациентов с жалобами наголовокружение пробы Дикса-Холлпайка, она была проведена только у 1,6%обследованныхпациентов.ДиагнозДППГуостальныхпациентовпредполагался с учетом жалоб на возникновение головокружения приизменении положения головы.
Интересно, что пациентам до направления вспециализированныйцентр,былипроведеныдополнительныеметодыобследования кохлеовестибулярной системы (в 40% - аудиограмма, в 36% слуховые вызванные потенциалы, в 7,5% - электронистагмография, в 14% - КТили МРТ головы), которые были малоинформативными для диагностики ДППГ[239]. Основными причинами низкого уровня диагностики ДППГ авторысчитают недостаточную осведомленность врачей о наиболее частых причинахголовокружения и методах диагностики ДППГ [239].Проведенный нами анализ причин недостаточного уровня диагностикизаболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью, показал,что в нашей стране большинство врачей считают наиболее частыми причинамиголовокружения сосудистые заболевания головного мозга (67%) и заболеванияшейного отдела позвоночника (24,6%). Только 5,4% врачей знали, что самойчастой причиной головокружения являются заболевания периферическогоотдела вестибулярной системы.
В ходе исследования был выявлен низкийуровень осведомленности врачей о методах нейровестибулярного обследования.Только 18,5% врачей знали, как проводятся позиционные пробыДикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини. При этом всего 8,8% врачей использовалипробу Дикса-Холлпайкадля обследованияпациентов с жалобаминаголовокружение и неустойчивость, а пробу МакКлюра-Пагнини не проводилникто из опрошенных врачей. Был выявлен низкий уровень осведомленностиврачей о возможности клинической оценки функции периферического отделавестибулярного анализатора, всего 2% опрошенных врачей умели проводить234пробы Хальмаги и Унтербергера.
Также был отмечен низкий уровень знанийврачей о наиболее эффективных методах лечения ДППГ, только 4% былиосведомлены о высокой эффективности репозиционных маневров. Большинствоврачей считали самым эффективным методом лечения вестибулярныхнарушениймедикаментозноелечение.Только2%врачейзнали,чтовестибулярная гимнастика ― самый эффективный метод восстановлениявестибулярной функции при вестибулярном нейроните. Большинство (95%)врачейникогданерекомендовалипациентамсголовокружениемнеустойчивостью выполнять вестибулярную гимнастику.иЭти данныесвидетельствуют о том, что основной причиной низкого уровня диагностикизаболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью, являетсянедостаточный уровень знаний и умений неврологов и врачей общей практики вэтой области. Одним из способов улучшения эффективности диагностики илечения причин головокружения и неустойчивости может быть включение впрограммы повышения квалификации для неврологов, отоларингологов иврачей общей практики курса лекций и практических занятий по методамнейровестибулярного обследования пациентов.Следует также отметить, что существуют и объективные причинывозможнойошибочнойдиагностикизаболеваний,сопровождающихсяголовокружением.
Более 80 заболеваний и физиологических состояний могутпроявляться головокружением и нарушением равновесия, зачастую этизаболевания не имеют отношения к поражению вестибулярного аппарата илидаже находятся за пределами нервной системы [17, 41, 54, 57, 58, 89, 90, 235].Головокружение является субъективной жалобой, поэтому представление обимеющейся проблеме у врача формируется только по описанию пациента.Проведенное нами исследование показало, что несистемным головокружениемчаще проявлялись различные по этиологии и патогенезу заболевания несвязанныеспоражениемпериферическоговестибулярногоаппарата:235постуральная фобическая неустойчивость, мультисенсорная недостаточность,нормотензивнаягидроцефалия,сосудистые,нейродегенеративныеидемиелинизирующие заболевания ЦНС.
Однако и заболевания периферическогоотделавестибулярнойсистемымогутпроявлятьсянесистемнымголовокружением, так при двусторонней периферической вестибулопатии в100% случаев пациенты жаловались на ощущение неустойчивости, ДППГ в 6%случаев проявлялосьнесистемным головокружением. Это вероятнообусловлено тем, что в восприятии головокружения как системного илинесистемного играют роль локализация, симметричность поражения, а такжесила раздражающего стимула и чувствительность вестибулярных рецепторов.Поэтому заболевания, при которых не возникает асимметричного поступленияафферентных сигналов от лабиринтов в вестибулярные ядра, проявляютсянесистемным головокружением.
У пациентов с двусторонней вестибулопатиейстрадает периферический отдел вестибулярного анализатора с двух сторон,поэтому отсутствует значимая вестибулярная асимметрия, и головокружениевоспринимаетсякакнесистемное.Однакодвусторонняявестибулярнаягипофункция значительно снижает возможность вестибулярной компенсации, ипациенты длительно испытывают неустойчивость при движении. ДППГ вбольшинстве случаев (94%) проявлялось системным головокружением, но принезначительной силе раздражения отолитами небольшой массы рецепторовампулярных гребешков, а также при снижении чувствительности самихвестибулярных рецепторов, пациент может ощущать головокружение какнесистемное, что преимущественно бывает у лиц пожилого и старческоговозраста. В нашем исследовании средний возраст пациентов, у которых ДППГпроявлялось несистемным головокружением (77,7 лет), был выше, чем упациентов с ДППГ, жаловавшися на эпизодическое системное головокружение(57,4 лет).
Результаты проведенного нами исследования, показавшие, чтозаболеванияпериферическогоотделавестибулярнойсистемымогут236проявляться несистемным головокружением, подтверждают необходимостьпроведения полного нейровестибулярного обследования всем пациентам,независимо от характера жалоб, особенно в случаях неясной причиныголовокружения.Клиническое нейровестибулярное обследование в большинстве случаевпозволяет выявить основные заболевания вестибулярной системы, не прибегаяк дополнительным методам обследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
