Диссертация (1139628), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Другие сенсорные системы могут частичнозамещать утраченную вестибулярную функцию, но только при совершенииактивныхдействийвограниченномчастотномдиапазоне.Сенсорнаяинформация только от зрительной и проприоцептивной систем не можетобеспечить нужного афферентного потока для адекватного поддержанияравновесия при быстрой ходьбе, беге, быстрых поворотах головы. Пациенты сдвусторонней вестибулопатией часто значительно ограничивают ежедневнуюактивность [37, 145, 256].
Проведенное нами исследование показало, что послекурса весибулярной реабилитации у пациентов с двусторонней вестибулопатиейдостоверно уменьшилось субъективное ощущение головокружения, такжеотмечена тенденция к улучшению показателей устойчивости по даннымстабилографии.Недостаточный эффект от проведения вестибулярнойреабилитации может быть обусловлен снижением возможности вестибулярнойкомпенсациииз-задвустороннегопораженияпериферическогоотделавестибулярной системы. Основным механизмом компенсации при данномзаболевании является сенсорное замещение проприоцептивной и зрительнойсистемой, что требует значительно более длительного времени занятий (от 6месяцев до 2 лет) [145]. При сохранении неустойчивости целесообразнорекомендовать пациентам использование дополнительной опоры при движениидля предупреждения падений [37, 145].Одной из наиболее частых причин головокружения у пациентов старческоговозраста по нашим данным оказалась мультисенсорная недостаточность,обусловленная сочетанием проприоцептивных, зрительных, слуховых ивестибулярных нарушений.
Пациенты с мультисенсорной недостаточностьюбыли достоверно старше, чем пациенты с другими причинами головокруженияи неустойчивости. Поскольку в этой группе пациентов отмечалась дисфункции248всех сенсорных систем, программа вестибулярной реабилитации подбиралась сучетом наиболее сохранного анализатора и была направлена на стимуляциюсенсорногозамещенияпроптиоцептивнойэтимвидомстимуляцииафферентации.Дляиспользовалисьусилениядополнительныеприспособления (коврик с мелкоребристой поверхностью). Особенностьюреабилитации в этой группе пациентов была необходимость значительнойиндивидуальной корректировки длительности и интенсивности ежедневнойпрограммы занятий, а также увеличение времени отдыха между выполнениемотдельных упражнений из-за более быстрой утомляемости пациентов этойгруппы.Результатынашегоисследованияпоказали,чтопослекурсавестибулярной реабилитации у пациентов с мультисенсорной недостаточностьюдостоверноуменьшиласьвыраженностьголовокружения.Показателиустойчивости по данным стабилографии после курса реабилитации улучшилисьнезначительно.
Это могло быть связано со снижением компенсаторныхвозможностей нервной системы в пожилом и старческом возрасте. Необходимотакже учитывать множественное поражение афферентных систем у этой группыбольных, что значительно нарушало основной механизм вестибулярнойадаптации, сенсорное замещение [145, 247]. Данной категории больныхцелесообразно увеличить длительность курса вестибулярной реабилитации,поскольку процессы адаптации и сенсорного замещения в старших возрастныхгруппахзначительнозамедляются.Присохранениинеустойчивостицелесообразно для профилактики падений рекомендовать использование тростиили другой дополнительной опоры [145, 247].Постуральная фобическая неустойчивость, которая была второй почастоте причиной головокружения по нашим данным, считается одним извариантовпсихогенногоголовокружения,прикоторомжалобанаголовокружение является основной и практически единственной [52, 86, 88, 90,98,149].Предполагается,чтовозникающееупациентаощущения249головокружения и неустойчивости при этом заболевании связано с нарушениемвосприятия окружающего мира как неподвижного.
Тело человека постоянносовершаетколебательныедвижения,необходимыедляподдержанияравновесия. Эти импульсы в норме не ощущаются как движение. Ощущениеголовокружения при постуральной фобической неустойчивости в видепошатывания при ходьбе может появиться в результате несоответствияафферентных импульсов, возникающих при реальном движении, и импульсов,ожидаемых системой поддержания равновесия. Иллюзия движения может бытьрезультатомпостоянноготревожногосамонаблюденияиконтроляустойчивости. Пациент начинает воспринимать рефлекторные двигательныепрограммы поддержания равновесия, которые в норме не фиксируются, какактивные движения, что приводит к возникновению ощущения неустойчивости[86, 90, 108, 153].
Существует также концепция патогенеза фобическогопостуральногоголовокружения,основаннаянанарушениипроцессоввестибулярной адаптации и реадаптации после перенесенного вестибулярногозаболевания [90, 155, 159]. Особенностью данного заболевания былоотсутствие объективных признаков нарушения равновесия в этой группепациентов, при большом количестве предъявляемых жалоб на головокружениеи неустойчивость.
Особенностью стабилографического исследования у этихбольныхбылопреобладаниепроприоцептивногоконтроля.Длинастатокинезиограммы была умеренно увеличена в 42% случаев, при еенормальной или незначительно повышенной площади, что может отражатьизлишнюю напряженность постурального контроля, которая обусловленатревогой, повышенным стремлением контролировать равновесие. У здоровыхлюдей подобнаяреакция системы поддержания равновесия возникает приугрозе падения. При усложнении проб (например, арифметические действиявслух при пробе с закрытыми глазами) данные стабилографии не выходили запределы нормальных значений.
Результаты исследования показали, чтоу250пациентов с постуральной фобической неустойчивостью после проведениявестибулярной реабилитации выявлено достоверное уменьшение выраженностисубъективных ощущений головокружения и неустойчивости. По даннымстабилографииобнаруженодостоверноеуменьшениедлиныстатокинезиограммы, что отражало уменьшение напряженности постуральногоконтроля.
Однако в группе пациентов, которым в программу реабилитациибыла включена психотерапия, эти показатели были достоверно лучше, чем вгруппепациентов,гдевестибулярнаяреабилитациявключалатольковестибулярную гимнастику и тренинги на стабилоплатформе с БОС. Также привключении в программу реабилитации психотерапии отмечено достоверноеуменьшение выраженности тревоги, в отличие от группы пациентов, гдепсихотерапиянеэффективностьпроводилась.комплексногоЭтиданныеподходакподтверждаютреабилитациибольшуюпациентовспостуральной фобической неустойчивостью и целесообразность добавления впрограмму реабилитации наряду с вестибулярной гимнастикой и тренингами настабилоплатформе с БОС курса психотерапии [90, 149] .
Психотерапия быланаправлена на избавление пациента от страха перед возможным тяжелыморганическим заболеванием путем разъяснения психогенного механизма егозаболевания, которое сформировалось на фоне постоянного самоконтроля,предъявления к себе повышенных требований, излишней тревожности.Методика психической десенсибилизации была направлена на изменениеизбегающего поведения, в результате чего пациент сознательно стремилсяпреодолеть страх перед головокружением путем целенаправленного посещениямест, которые провоцировали головокружение с постепенным увеличениемвремени пребывания в этих местах и привыканием к ним [90, 145, 149, 161].Самостоятельноерегулярноевыполненияупражненийдлятренировкиравновесия также имело и психотерапевтическую направленность, посколькудавало пациенту уверенность в своих силах [90, 149].251Таким образом, проведенное нами исследование показало, что самойчастой причиной головокружения и неустойчивости были заболеванияпериферического отдела вестибулярной системы, для выявления которых вбольшинстве случаев не требуется проведения дорогостоящих дополнительныхметодовобследования,анеобходимопроведениеклиническогонейровестибулярного обследования.
Среди заболеваний вестибулярной системыпреобладали ДППГ, болезнь или синдром Меньера, вестибулярный нейронит.Клинические проявления ДППГ у лиц пожилого и старческого возраста частобылиатипичнымиивоспринималисьпациентамикакощущениенеустойчивости, только при активном расспросе в ряде случаев удавалосьвыяснитьналичиеупациентовнаначальныхэтапахзаболеваниякратковременных приступов системного головокружения при измененииположения. Эти особенности течения ДППГ подтверждают необходимостьпроведенияпозиционныхтестоввсемпациентамсжалобаминаголовокружение и неустойчивость. Клинические нейровестибулярные пробыпоказаливысокуючувствительностьиспецифичностьдлявыявленияразличных поражений вестибулярной системы. Выявленный низкий уровеньдиагностики причин головокружения неврологами и врачами общей практикибыл обусловлен недостаточной информированностью этих специалистах очастоте встречаемости различных причин головокружения, а также методахнеййровестибулярного обследования.
Поэтому целесообразно включение впрограммы непрерывного медицинского образования обучающих курсов пометодам диагностики и лечения основных причин головокружения инеустойчивости.Применениепрограммвестибулярнойреабилитацииупациентов с ДППГ, острой односторонней вестибулопатией, болезнью исиндромом Меньера, постуральной фобической неустойчивостью показаловысокую эффективность. Выявлена высокая эффективность репозиционныхманевров при ДППГ, которая после повторного проведения составила 100%.252Эффективностьвестибулярнойреабилитациипациентовсостройодносторонней вестибулопатией была более высокой при начале занятий втечение первого месяца заболевания. При более поздних сроках началареабилитации также отмечалось достоверное уменьшение головокружения иулучшение устойчивости, но остаточный дефект был больше. В программыреабилитации пациентов с острой и хронической вестибулопатией необходимовключать как упражнения на тренировку статического равновесия, так иупражнения для тренировки устойчивости при ходьбе с усложнениемдвигательной задачи.
Это обусловлено высокой вероятностью нарушенияравновесия у пациентов с вестибулярной дисфункцией именно при усложненииусловий поддержания равновесия (в темноте, на неровной поверхности и т.д.).У пациентов с постуральной фобической неустойчивостью лучший эффектотмечался при включении в программу реабилитации психотерапевтическихметодик.Проведениекурсареабилитациипациентамсдвустороннейвестибулопатией и мультисенсорной недостаточностью позволило добитьсядостоверного уменьшения выраженности головокружения, для достоверногоулучшения показателей устойчивости, возможно, требовалось увеличениедлительности курса вестибулярной реабилитации.253ЗАКЛЮЧЕНИЕРезультаты нашего исследования показали высокую распространенностьзаболеваний периферического отдела вестибулярного анализатора среди всехпричин головокружения и неустойчивости. Основной причиной жалоб наголовокружение у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста былиДППГ и постуральная фобическая неустойчивость.
В старческом возрастесамой частой причиной жалоб на головокружение и неустойчивость быламультисенсорная недостаточность. Анализ направительных диагнозов идиагнозов после нейровестибулярного обследования показал низкий уровеньдиагностики причин головокружения и неустойчивости до обследования вспециализированных центрах. В исследовании были показаны высокаячувствительность и специфичность проб, применяемых для клиническогообследованияэффективновестибулярнойсистемы,диагностироватьДППГ,которыепозволяютпериферическуюбыстроивестибулопатию.Важность своевременной диагностики ДППГ обусловлена как возможностьюпомощи этим больным, так и предотвращением формирования повышенногоуровня тревоги и депрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
